UNTERSCHRIFT

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Cerbo Klinik Neurochirurgie

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PATIENTENEINWILLIGUNG

FORMULAR (1) - ZUSTIMMUNG ZUM VERTRAG

D

Benachrichtigen

Vorname des Patienten

Nachname des Patienten

ICH VERSTEHE UND STIMME DER HIPAA-POLITIK DER CERBO-KLINIK ZU

Ja

Nein

ICH VERSTEHE UND AKZEPTIERE DIE FINANZPOLITIK DER CERBO-KLINIK

Ja

Nein

ICH VERSTEHE DIE KOMMUNIKATIONSPOLITIK DER CERBO-KLINIK UND STIMME IHR ZU.

Ja

Nein

ICH ERLAUBE DER CERBO KLINIK, MEINE VERSCHREIBUNGSPFLICHTIGEN MEDIKAMENTE EINZUSEHEN

Ja

Nein

ICH ERTEILE DER CERBO KLINIK DIE ERLAUBNIS ZUR NUTZUNG DER MEDIZINISCHEN SCHREIBERTECHNOLOGIE

Ja

Nein

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Zeichnungsberechtigter - Vorname

Zeichnungsberechtigter - Nachname

Datum der Unterschrift

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CERBO KLINIK

SAN JOSE NEUROSURGERY
25 N 14th St, Ste 650
San Jose, CA 95112

650-250-5056

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