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NEW PATIENT (3)
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ZUSTIMMUNG NACH INKENNTNISSETZUNG
FORMULAR (1) - ZUSTIMMUNG ZUM VERTRAG
D
Benachrichtigen
Vorname des Patienten
Nachname des Patienten
ICH VERSTEHE UND STIMME DER HIPAA-POLITIK DER CERBO-KLINIK ZU
Ja
Nein
ICH VERSTEHE UND AKZEPTIERE DIE FINANZPOLITIK DER CERBO-KLINIK
Ja
Nein
ICH VERSTEHE DIE KOMMUNIKATIONSPOLITIK DER CERBO-KLINIK UND STIMME IHR ZU.
Ja
Nein
ICH ERLAUBE DER CERBO KLINIK, MEINE VERSCHREIBUNGSPFLICHTIGEN MEDIKAMENTE EINZUSEHEN
Ja
Nein
ICH ERTEILE DER CERBO KLINIK DIE ERLAUBNIS ZUR NUTZUNG DER MEDIZINISCHEN SCHREIBERTECHNOLOGIE
Ja
Nein
Unterschrift
Unterschreiben Sie hier
Zeichnungsberechtigter - Vorname
Zeichnungsberechtigter - Nachname
Datum der Unterschrift
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