REGISTRATION 4 - DEMOGRAPHICS

NEW PATIENT (4)

Hoàn thành thông tin của bạn
Submit the form by clicking blue button
Sau khi gửi hồ sơ, tiếp tục đến trang tiếp theo

DEMOGRAPHICS

BIỂU MẪU ĐĂNG KÝ (2) - NHÂN KHẨU HỌC - HỒ SƠ

Cập nhật

Họ bệnh nhân (apellido) 姓氏

Tên bệnh nhân (nombre) 名字

Ngày sinh (fecha de nacimiento) 出生日期

Giới tính khi sinh (sexo asignado al nacer) 出生时指定的性别

Nữ (sexo femenino) 女性

Nam (sexo masculino) 男性

Unknown (desconocido) Không rõ

Địa chỉ bệnh nhân (directección del paciente) 患者地址

Địa chỉ - dòng 1 (directección - línea 1) 地址第一行

Địa chỉ - dòng 2 (directección - línea 2) 地址行 2

Thành phố (ciudad) 城市

Tiểu bang (estado)

Mã zip (código bưu chính) 邮政编码

Email (correo electrónico) 电子邮件

Điện thoại/ di động (teléfono/ móvil) 电话/手机

Điện thoại/Nhà (teléfono/casa) 电话/家庭

Điện thoại/Cơ quan (teléfono/trabajo) 电话/工作

Phương thức giao tiếp ưa thích (método de comunicación Preferido) 首选沟通方式

Gọi điện thoại - điện thoại di động (llamada telefónica - telefono móvil) 打电话 - 手机

Email (correo electrónico) 电子邮件

Tin nhắn văn bản - điện thoại di động (mensaje de texto - telefono móvil) 短信 - 手机

Gọi điện thoại - điện thoại nhà (llamada telefónica - telefono Residential) 电话呼叫 - 家庭电话

Gọi điện thoại - điện thoại cơ quan (llamada telefónica - telefono del trabajo) 电话 - 工作电话

Giao tiếp qua Email (comunicación por correo electrónico) 通过电子邮件沟通

CÓ - Tôi đồng ý với Email (sÍ - doy miđồng ý para enviar correos electrónicos) 是 - 我同意发送电子邮件

KHÔNG - Tôi không đồng ý với Email (không - không doy mi đồng ý para enviar correos electrónicos) 否 - 我不同意发送电子邮件

Giao tiếp bằng tin nhắn văn bản (comunicación por mensaje de texto) 通过短信沟通

CÓ - Tôi đồng ý nhận tin nhắn văn bản (sÍ - doy miđồng ý para recibir mensajes de texto) 是 - 我同意短信

KHÔNG - Tôi không đồng ý nhắn tin văn bản (không - không doy miđồng ý para mensajes de texto) 否 - 我不同意接收短信

Giao tiếp qua điện thoại/thư thoại (comunicación por correo electrónico) 通过电子邮件沟通

CÓ - Tôi đồng ý gọi điện/thư thoại (sÍ - doy miđồng ý para recibir llamadas telefónicas/correo de voz) 是 - 我同意电话/语音邮件

KHÔNG - Tôi không đồng ý gọi điện/thư thoại (no - no doy miđồng ý para recibir llamadas telefónicas o mensajes de voz) 否 - 我不同意电话/语音邮件

Chữ ký

Ký vào đây

Người bảo lãnh/người chịu trách nhiệm về hóa đơn y tế (garante/persona responsable de la Factura médica) 担保人/医疗费用负责人

Bệnh nhân là người bảo lãnh (paciente es garante) 病人是担保人

Người khác là người bảo lãnh (otra Persona es Garante) 其他人是担保人

Mối quan hệ của người bảo lãnh với bệnh nhân (relación garante con paciente) 患者与担保人的关系

Vợ/chồng (esposa/ esposo) 配偶

Đứa trẻ (niña/ niño) 孩子

Mối quan hệ khác (otra relación) 其他关系

Tên người bảo lãnh (nombre del garante) 担保人名字

Họ của người bảo lãnh (apellido del garante) 担保人姓氏

Ngày sinh của người bảo lãnh (fecha de nacimiento del garante) 担保人出生日期

Người bảo lãnh tình dục (sexo garante) 担保人性别

Nam (masculino) 男性

Nữ (femenina) 女性

Unknown (desconocido) Không rõ

Điện thoại người bảo lãnh/ di động (teléfono/móvil del garante) 担保人电话/ 手机

Địa chỉ người bảo lãnh (Dirección del garante) 担保人地址

Địa chỉ - dòng 1 (directección - línea 1) 地址第一行

Địa chỉ - dòng 2 (directección - línea 2) 地址行 2

Thành phố (ciudad) 城市

Tiểu bang (estado)

Mã zip (código bưu chính) 邮政编码

Lựa chọn thanh toán (election de pago) 付款方式选择

Sử dụng bảo hiểm (usar seguro) 使用保险

Tự trả/ tự bỏ tiền túi (pago por cuenta propia/ de su bolsillo) 自付/自掏腰包

Bảo hiểm chính (seguro primario) 主要保险

Tên của người giữ hợp đồng (nombre del titular de la póliza) 保单持有人名字

Họ của chủ hợp đồng (apellido del asegurado) 保单持有人姓氏

Địa chỉ bảo hiểm chính (directección del seguro primario) 主要保险地址

Địa chỉ - dòng 1 (directección - línea 1) 地址第一行

Địa chỉ - dòng 2 (directección - línea 2) 地址行 2

Thành phố (ciudad) 城市

Tiểu bang (estado)

Mã zip (código bưu chính) 邮政编码

Số ID bảo hiểm chính (Número de identificación del seguro primario) 主要保险识别号码

Tên nhóm/số bảo hiểm chính (nombre/ número del grupo (seguro primario) 团体名称/ 号码（主保险）

Bảo hiểm thứ cấp (seguro secundario) 二次保险

Tên của người giữ hợp đồng (nombre del titular de la póliza) 保单持有人名字

Họ của chủ hợp đồng (apellido del asegurado) 保单持有人姓氏

Địa chỉ bảo hiểm thứ cấp (directección del seguro secundario) 二次保险地址

Địa chỉ - dòng 1 (directección - línea 1) 地址第一行

Địa chỉ - dòng 2 (directección - línea 2) 地址行 2

Thành phố (ciudad) 城市

Tiểu bang (estado)

Mã zip (código bưu chính) 邮政编码

Số ID bảo hiểm thứ cấp (número de identificación del seguro secundario) 二级保险识别号

Tên nhóm/số bảo hiểm thứ cấp (nombre/número del grupo (seguro secundario) 二次保险团体名称/号码

Nhà thuốc ưu tiên (farmacia Preferida) 首选药房

Địa chỉ nhà thuốc (directección de farmacia) 药房地址

Địa chỉ - dòng 1 (directección - línea 1) 地址第一行

Địa chỉ - dòng 2 (directección - línea 2) 地址行 2

Thành phố (ciudad) 城市

Tiểu bang (estado)

Mã zip (código bưu chính) 邮政编码

Race (raza) 种族

Người Mỹ bản địa hoặc thổ dân Alaska (India/o Americaana/oo nativa/o de Alaska) 美洲印第安人或阿拉斯加原住民

Châu Á (asiaática/o) 亚洲人

Người da đen hoặc người Mỹ gốc Phi (negro o afroamericano) 黑人或非裔美国人

Người Hawaii bản địa hoặc người dân đảo Thái Bình Dương khác (nativo de Hawái u otra isla del Pacífico) 夏威夷原住民或其他太平洋岛民

Trắng (blanca/o) 白人

Không muốn trả lời (prefiero no reply) 宁愿不回答

Dân tộc (etnia) 西班牙裔或拉丁裔

Người gốc Tây Ban Nha hoặc La tinh (hispana/oo latina/o) 西班牙裔或拉丁裔

Không phải người gốc Tây Ban Nha hay người La tinh (không phải người gốc Tây Ban Nha/oo latina/o (不是西班牙裔或拉丁裔)

Ngôn ngữ ưa thích (thành ngữ Preferido) 首选语言

Tiếng Anh (inglés) 英语

Tiếng Tây Ban Nha (español) 西班牙语

Tiếng Trung-Quan thoại (chino-mandarín) 中文（普通话)

tiếng Pháp (francés) 法语

Tiếng Đức (aleman) 德语

Ngôn ngữ khác (otro thành ngữ) 其他语言

Ngôn ngữ nào khác? (¿Qué otro thành ngữ?) 哪一种语言？

Xu hướng tính dục (định hướng tình dục) 性取向

Dị tính hay dị tính (dị tính) 异性恋

Đồng tính nữ, đồng tính nam hoặc đồng tính luyến ái (đồng tính nữ, đồng tính nam hoặc đồng tính luyến ái) 女同性恋、男同性恋或同性恋

Lưỡng tính (lưỡng tính) 双性恋

Khuynh hướng tình dục khác (otra orientación sex) 其他性取向

Không muốn trả lời (prefiero no reply) 宁愿不回答

Bản sắc giới tính (identidad de género) 性别认同

Nam (masculino) 男性

Nữ (femenina) 女性

Chuyển giới Nam (hombre transgénero) 跨性别男性

Chuyển giới nữ (mujer transgénero) 变性女性

Người đồng tính (género queer) 性别酷儿

Loại giới tính khác (otra categoría de género) 其他性别类别

Không muốn trả lời (prefiero no reply) 宁愿不回答

Chữ ký

Ký vào đây

PROCEED TO REGISTRATION (5)