REGISTRATION 4 - DEMOGRAPHICS

NEW PATIENT (4)

Complete your information
Submit the form by clicking blue button
After submitting profile, continue to next page

DEMOGRAPHICS

REG FORM (2) - DEMOGRAPHICS - PROFILE

Patient Last Name (apellido) 姓氏

Patient First Name (nombre) 名字

Date of birth (fecha de nacimiento) 出生日期

Sex assigned at birth (sexo asignado al nacer) 出生时指定的性别

Female (sexo femenino) 女性

Male (sexo masculino) 男性

Unknown (desconocido) 未知

Patient address (dirección del paciente) 患者地址

Address - line 1 (dirección - línea 1) 地址第一行

Address - line 2 (dirección - línea 2) 地址行 2

City (ciudad) 城市

State (estado) 州

Zip code (código postal) 邮政编码

Email (correo electrónico) 电子邮件

Phone/ mobile (teléfono/ móvil) 电话/手机

Phone/Home (teléfono/casa) 电话/家庭

Phone/Work (teléfono/trabajo) 电话/工作

Preferred method of communication (método de comunicación preferido) 首选沟通方式

Phone call - mobile phone (llamada telefónica - teléfono móvil) 打电话 - 手机

Email (correo electrónico) 电子邮件

Text message - mobile phone (mensaje de texto - teléfono móvil) 短信 - 手机

Phone call - home phone (llamada telefónica - teléfono residencial) 电话呼叫 - 家庭电话

Phone call - work phone (llamada telefónica - teléfono del trabajo) 电话 - 工作电话

Communication by Email (comunicación por correo electrónico) 通过电子邮件沟通

YES - I consent to Email (sÍ - doy mi consentimiento para enviar correos electrónicos) 是 - 我同意发送电子邮件

NO - I do not consent to Email (no - no doy mi consentimiento para enviar correos electrónicos) 否 - 我不同意发送电子邮件

Communication by text message (comunicación por mensaje de texto) 通过短信沟通

YES - I consent to text messages (sÍ - doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto) 是 - 我同意短信

NO - I do not consent to text messages (no - no doy mi consentimiento para mensajes de texto) 否 - 我不同意接收短信

Communication by phone/voicemail (comunicación por correo electrónico) 通过电子邮件沟通

YES - I consent to phone/voicemail (sÍ - doy mi consentimiento para recibir llamadas telefónicas/correo de voz) 是 - 我同意电话/语音邮件

NO - I do not consent to phone/voicemail (no - no doy mi consentimiento para recibir llamadas telefónicas o mensajes de voz) 否 - 我不同意电话/语音邮件

Signature

Sign Here

Guarantor/ person responsible for medical bill (garante/persona responsable de la factura médica) 担保人/医疗费用负责人

Patient is guarantor (paciente es garante) 病人是担保人

Other person is guarantor (otra persona es garante) 其他人是担保人

Guarantor relationship to patient (relación garante con paciente) 患者与担保人的关系

Spouse (esposa/ esposo) 配偶

Child (niña/ niño) 孩子

Other relationship (otra relación) 其他关系

Guarantor first name (nombre del garante) 担保人名字

Guarantor last name (apellido del garante) 担保人姓氏

Guarantor date of birth (fecha de nacimiento del garante) 担保人出生日期

Guarantor sex (sexo garante) 担保人性别

Male (masculino) 男性

Female (femenina) 女性

Unknown (desconocido) 未知

Guarantor phone/ mobile (teléfono/móvil del garante) 担保人电话/ 手机

Guarantor address (Dirección del garante) 担保人地址

Address - line 1 (dirección - línea 1) 地址第一行

Address - line 2 (dirección - línea 2) 地址行 2

City (ciudad) 城市

State (estado) 州

Zip code (código postal) 邮政编码

Choice of payment (elección de pago) 付款方式选择

Use insurance (usar seguro) 使用保险

Self pay/ out of pocket (pago por cuenta propia/ de su bolsillo) 自付/自掏腰包

Primary insurance (seguro primario) 主要保险

Policy holder first name (nombre del titular de la póliza) 保单持有人名字

Policy holder last name (apellido del asegurado) 保单持有人姓氏

Primary insurance address (dirección del seguro primario) 主要保险地址

Address - line 1 (dirección - línea 1) 地址第一行

Address - line 2 (dirección - línea 2) 地址行 2

City (ciudad) 城市

State (estado) 州

Zip code (código postal) 邮政编码

Primary insurance ID number (Número de identificación del seguro primario) 主要保险识别号码

Group name/ number of primary insurance (nombre/ número del grupo (seguro primario) 团体名称/ 号码（主保险）

Secondary insurance (seguro secundario) 二次保险

Policy holder first name (nombre del titular de la póliza) 保单持有人名字

Policy holder last name (apellido del asegurado) 保单持有人姓氏

Secondary insurance address (dirección del seguro secundario) 二次保险地址

Address - line 1 (dirección - línea 1) 地址第一行

Address - line 2 (dirección - línea 2) 地址行 2

City (ciudad) 城市

State (estado) 州

Zip code (código postal) 邮政编码

Secondary insurance ID number (número de identificación del seguro secundario) 二级保险识别号

Group name/number of secondary insurance (nombre/número del grupo (seguro secundario) 二次保险团体名称/号码

Preferred pharmacy (farmacia preferida) 首选药房

Pharmacy address (dirección de farmacia) 药房地址

Address - line 1 (dirección - línea 1) 地址第一行

Address - line 2 (dirección - línea 2) 地址行 2

City (ciudad) 城市

State (estado) 州

Zip code (código postal) 邮政编码

Race (raza) 种族

American Indian or Alaska Native (India/o americana/o o nativa/o de Alaska) 美洲印第安人或阿拉斯加原住民

Asian (asiática/o) 亚洲人

Black or African American (negro o afroamericano) 黑人或非裔美国人

Native Hawaiian or other Pacific Islander (nativo de Hawái u otra isla del Pacífico) 夏威夷原住民或其他太平洋岛民

White (blanca/o) 白人

Prefer not to answer (prefiero no responder) 宁愿不回答

Ethnicity (etnia) 西班牙裔或拉丁裔

Hispanic or Latino (hispana/o o latina/o) 西班牙裔或拉丁裔

Not hispanic or Latino (no hispana/o o latina/o (不是西班牙裔或拉丁裔)

Preferred language (idioma preferido) 首选语言

English (inglés) 英语

Spanish (español) 西班牙语

Chinese-Mandarin (chino-mandarín) 中文（普通话)

French (francés) 法语

German (alemán) 德语

Other language (otro idioma) 其他语言

What other language? (¿Qué otro idioma?) 哪一种语言？

Sexual orientation (orientación sexual) 性取向

Straight or heterosexual (heterosexual) 异性恋

Lesbian, gay, or homosexual (lesbiana, gay u homosexual) 女同性恋、男同性恋或同性恋

Bisexual (bisexual) 双性恋

Other sexual orientation (otra orientación sexual) 其他性取向

Prefer not to answer (prefiero no responder) 宁愿不回答

Gender identity (identidad de género) 性别认同

Male (masculino) 男性

Female (femenina) 女性

Transgender Male (hombre transgénero) 跨性别男性

Transgender Female (mujer transgénero) 变性女性

Genderqueer (género queer) 性别酷儿

Other gender category (otra categoría de género) 其他性别类别

Prefer not to answer (prefiero no responder) 宁愿不回答

Signature

Sign Here

PROCEED TO REGISTRATION (5)