Hémorragie sous-arachnoïdienne

Une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est un saignement soudain dans l'espace entourant le cerveau, généralement dû à la rupture d'un vaisseau sanguin fragilisé ou à un traumatisme crânien. Il s'agit d'une urgence vitale qui débute souvent par une céphalée très soudaine et intense.

1) De quelle affection s'agit-il ?

Le sang s'écoule dans l'espace rempli de liquide qui entoure le cerveau, au lieu de rester à l'intérieur du vaisseau sanguin où il devrait se trouver.
La cause non traumatique la plus fréquente est la rupture d'un anévrisme cérébral (une zone affaiblie et dilatée dans une artère).
Les symptômes incluent souvent « le pire mal de tête de votre vie », une raideur de la nuque, des nausées, des vomissements, une sensibilité à la lumière, de la confusion ou une perte de conscience.

2) Quelle est la gravité de la situation ?

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est très grave ; environ la moitié des personnes décèdent subitement ou avant d'arriver à l'hôpital.
Parmi ceux qui bénéficient de soins, nombreux sont ceux qui survivent, mais le risque de complications telles que des saignements répétés, des spasmes vasculaires, une accumulation de liquide et un accident vasculaire cérébral est élevé.
De longs séjours à l'hôpital, une surveillance intensive et une réadaptation à long terme sont souvent nécessaires.

3) Traitements non chirurgicaux

Soins intensifs d'urgence pour stabiliser la respiration, la pression artérielle et l'équilibre hydrique, souvent dans une unité de soins intensifs neuro.
Médicaments pour :
- Réduire le risque de « spasmes » vasculaires pouvant provoquer des accidents vasculaires cérébraux (par exemple, la nimodipine).
- Contrôler la douleur, les nausées, l'agitation et prévenir ou traiter les crises d'épilepsie.
- Maintenir la pression artérielle dans une plage cible précise (assez basse pour réduire le risque de nouvelle hémorragie, suffisamment élevée pour alimenter le cerveau).
Gestion des complications telles que l'accumulation de liquide (hydrocéphalie), la fièvre, l'hyperglycémie et les caillots sanguins dans les jambes.

4) Types d'interventions chirurgicales/procédures pouvant être nécessaires

« Clipping » d’anévrisme : intervention chirurgicale à cerveau ouvert consistant à placer un minuscule clip métallique sur le col de l’anévrisme, l’empêchant ainsi de circuler.
« Enroulement » d’anévrisme ou autres traitements endovasculaires : insertion d’un cathéter depuis l’aine ou le poignet jusqu’à l’artère cérébrale et remplissage de l’anévrisme avec des spirales ou des dispositifs pour le sceller.
Mise en place d'un drain (drain ventriculaire externe ou shunt) si le sang bloque la circulation du liquide et provoque une accumulation de pression.

5) Objectifs de la chirurgie par rapport aux soins non chirurgicaux

Objectifs non chirurgicaux :
- Stabiliser la personne, protéger le cerveau du manque d'oxygène, des variations extrêmes de la pression artérielle et des complications.
- Prévenir ou traiter les spasmes vasculaires, l'hydrocéphalie, les crises d'épilepsie et autres problèmes susceptibles d'aggraver l'évolution de la maladie.
Objectifs de la chirurgie/endovasculaire :
- Sceller définitivement la source du saignement (généralement un anévrisme) pour prévenir une autre hémorragie, souvent fatale.
- Soulager la pression dangereuse ou l'accumulation de liquide autour du cerveau.

6) Comment la chirurgie peut « régler » le problème

Le clippage consiste à pincer la base de l'anévrisme afin que le sang ne puisse plus pénétrer dans la zone affaiblie et dilatée, ni s'écouler.
L’embolisation par spirales et les méthodes similaires utilisant des cathéters consistent à remplir l’anévrisme avec du métal souple ou des dispositifs afin que le sang coagule à l’intérieur et cesse de s’écouler dans la protubérance.
Les drains permettent d'évacuer l'excès de liquide et le liquide teinté de sang des cavités cérébrales, abaissant ainsi la pression et protégeant les tissus cérébraux.

7) Risques liés à la chirurgie (généraux et spécifiques)

Risques généraux : saignements, infections, caillots sanguins et problèmes liés à l’anesthésie.
Risques spécifiques :
- Pour l'exérèse : lésion du cerveau ou des vaisseaux avoisinants provoquant un AVC, une faiblesse musculaire, des troubles de la parole ou de la vision.
- En cas d’embolisation : étanchéité incomplète, caillots liés au dispositif ou récidive hémorragique ultérieure si l’anévrisme se rouvre.
- Pour les drains : infection, obstruction, surdrainage ou besoin à long terme d’une dérivation permanente.

8) Chances de réussite de cette intervention chirurgicale

La fermeture de l'anévrisme (par clippage ou embolisation) réduit considérablement le risque d'une nouvelle hémorragie provenant de cet anévrisme.
De vastes études montrent des résultats fonctionnels globaux similaires à environ 3 mois à 1 an pour le clipping et l'embolisation, certains essais montrant des résultats précoces légèrement meilleurs avec l'embolisation mais un risque de récidive hémorragique tardive un peu plus élevé.
L'issue dépend toujours fortement de la gravité de l'état du patient à son arrivée, de son âge et des complications.

9) Complications possibles liées à l'intervention chirurgicale

Précoce : accident vasculaire cérébral dû à un spasme vasculaire ou à des caillots liés à l’intervention, faiblesse ou troubles de la parole nouveaux ou aggravés, saignements survenus pendant ou peu après l’intervention.
Intermédiaire : hydrocéphalie nécessitant une dérivation permanente, infections, crises d’épilepsie ou problèmes pulmonaires et cardiaques consécutifs à de longs séjours en soins intensifs.
À plus long terme : changements cognitifs et d’humeur, fatigue, maux de tête et, rarement, récidive hémorragique retardée d’anévrismes traités ou nouveaux.

10) Rétablissement typique de cette affection

La récupération est souvent lente et peut durer de nombreux mois ; la plupart des améliorations surviennent au cours des 6 premiers mois, mais des progrès significatifs peuvent encore se produire jusqu'à un an, voire plus.
De nombreux survivants conservent des séquelles au niveau de la mémoire, de la vitesse de réflexion, de l'humeur ou de la fatigue, même s'ils paraissent physiquement « normaux ».
La réadaptation intensive (physiothérapie, ergothérapie, orthophonie et thérapie cognitive) améliore la marche, l'autonomie et la qualité de vie.

11) Rétablissement typique après une intervention chirurgicale

Premiers jours et premières semaines : soins en unité de soins intensifs neuro-vasculaires avec surveillance étroite des spasmes vasculaires (atteignant souvent un pic entre les jours 3 et 14), de l'accumulation de liquide et des saignements répétés.
Après les soins intensifs : transfert en service de soins intermédiaires ou en service d’hospitalisation classique, avec pour objectif une augmentation progressive des mouvements, la gestion des maux de tête et le début des thérapies.
Après leur sortie de l'hôpital : beaucoup se rendent dans des centres de réadaptation ou suivent des programmes pour travailler sur leur force, leur équilibre, leurs tâches quotidiennes et leurs capacités cognitives pendant des semaines, voire des mois.

12) Combien de temps avez-vous passé à l'hôpital ?

La durée d'hospitalisation est généralement de 10 à 20 jours, en fonction de la gravité et des complications.
Les cas plus graves ou ceux présentant de nombreuses complications peuvent nécessiter une hospitalisation plus longue, suivie d'une réadaptation en centre hospitalier.

13) Perspectives à long terme

Globalement, l'hémorragie sous-arachnoïdienne présente un taux de mortalité précoce élevé, mais parmi ceux qui survivent jusqu'à l'hôpital et reçoivent un traitement, beaucoup finissent par atteindre une bonne autonomie.
Des études montrent que plus de la moitié des survivants peuvent atteindre un fonctionnement excellent ou bon dans un délai de 1 à 4 ans, même si certains déficits peuvent persister.
Le risque de rupture d'un autre anévrisme diminue une fois l'anévrisme responsable traité, mais il est crucial de contrôler sa tension artérielle et de ne pas fumer.

14) Nécessité d'un suivi ambulatoire

Des consultations régulières avec des neurochirurgiens et des spécialistes des AVC/du cerveau sont nécessaires pour suivre la convalescence, gérer les maux de tête, les changements d'humeur et de pensée, et dépister les crises d'épilepsie.
Imagerie de suivi (TDM/IRM et imagerie vasculaire) pour confirmer que l'anévrisme est complètement sécurisé et pour rechercher de nouveaux anévrismes ou une accumulation de liquide.
Une réadaptation continue, un soutien neuropsychologique et des consultations pour le patient et sa famille sont souvent nécessaires pour traiter la fatigue, les changements émotionnels et faciliter le retour au travail ou à la conduite.

15) Plus d'informations sur les affections neurochirurgicales

Pour obtenir des informations détaillées, demandez à votre médecin traitant si une consultation chez un neurochirurgien est conseillée.
En tant que patient établi à la clinique Cerbo, vous pouvez vous entretenir à tout moment avec le Dr Singel pour aborder vos questions plus spécifiques.
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