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ANMELDEFORMULAR (2) - DEMOGRAFISCHE DATEN - PROFIL

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Nachname des Patienten (apellido)

Vorname des Patienten (Nombre)

Geburtsdatum (fecha de nacimiento) Geburtsdatum

Bei der Geburt zugewiesenes Geschlecht (sexo asignado al nacer) Bei der Geburt zugewiesenes Geschlecht

Weiblich 女性

Männlich (sexo masculino) 男性

Unbekannter Name

Patientenadresse (dirección del paciente) Patientenadresse

Adresse – Zeile 1 (dirección – línea 1) Adresse erste Zeile

Adresse - Zeile 2 (dirección - línea 2) Adresszeile 2

Stadt (ciudad) Stadt

Staat (Staat) 州

Postleitzahl (código postal) Postleitzahl

E-Mail (correo electrónico) E-Mail

Telefon/ Mobiltelefon (teléfono/ móvil) Telefon/Mobiltelefon

Telefon/Zuhause (teléfono/casa) Telefon/Zuhause

Telefon/Arbeit (teléfono/trabajo) Telefon/Arbeit

Bevorzugte Kommunikationsmethode (método de comunicación Preferido) bevorzugte Kommunikationsmethode

Telefonanruf – Mobiltelefon (llamada telefónica – teléfono móvil) Telefonanruf – Mobiltelefon

E-Mail (correo electrónico) E-Mail

Textnachricht – Mobiltelefon (mensaje de texto – teléfono móvil) Textnachricht – Mobiltelefon

Telefonanruf - Telefon zu Hause (llamada telefónica - teléfono residential) Telefonanruf - Telefon zu Hause

Telefonanruf – geschäftliches Telefon (llamada telefónica – teléfono del trabajo) Telefon – geschäftliches Telefon

Kommunikation per E-Mail (comunicación por correo electrónico) Kommunikation per E-Mail

JA – Ich stimme dem Senden von E-Mails zu

NEIN – Ich stimme dem Senden von E-Mails nicht zu

Kommunikation per SMS (comunicación por mensaje de texto) Kommunikation per SMS

JA – Ich stimme Textnachrichten zu 我同意短信

NEIN – Ich stimme dem Empfang von Textnachrichten nicht zu

Kommunikation per Telefon/Voicemail (comunicación por correo electrónico) Kommunikation per E-Mail

JA – Ich stimme dem Empfang von Telefon-/Voicemail-Nachrichten zu (sÍ – meine Einwilligung für den Empfang von Telefonanrufen/Sprachnachrichten)

NEIN - Ich bin nicht einverstanden mit Telefon/Voicemail (no - no doy mi consentimiento para recibir llamadas telefónicas o mensajes de voz) 否 - 我不同意电话/语音邮件

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Bürge/Person, die für die Arztrechnung verantwortlich ist (garante/persona responsable de la factura médica) Bürge/Person, die für die Arztrechnung verantwortlich ist

Der Patient ist der Bürge (paciente es garante) Der Patient ist der Bürge

Andere Person ist Bürge (otra persona es garante) Andere Person ist Bürge

Bürgenbeziehung zum Patienten (relación garante con paciente) Beziehung zwischen Patient und Bürge

Ehepartner (Ehefrau/Ehemann) 配偶

Kind (niña/ niño) Kind

Andere Beziehung (otra relación) Andere Beziehung

Vorname des Bürgen (nombre del garante) Name des Bürgen

Nachname des Bürgen (apellido del garante) Nachname des Bürgen

Geburtsdatum des Bürgen (fecha de nacimiento del garante) Geburtsdatum des Bürgen

Bürgensex (sexo garante) Bürgensex

Männlich (männlich)

Weiblich (femenina)

Unbekannter Name

Bürgentelefon/Mobiltelefon (teléfono/móvil del garante) Bürgentelefon/Mobiltelefon

Adresse des Garantiegebers (Dirección del garante) Adresse des Garantiegebers

Adresse – Zeile 1 (dirección – línea 1) Adresse erste Zeile

Adresse - Zeile 2 (dirección - línea 2) Adresszeile 2

Stadt (ciudad) Stadt

Staat (Staat) 州

Postleitzahl (código postal) Postleitzahl

Zahlungsart (elección de pago) Zahlungsart

Gebrauchsversicherung (usar seguro) Gebrauchsversicherung

Selbstzahlung/ aus eigener Tasche (pago por cuenta propia/ de su bolsillo) 自付/自掏腰包

Erstversicherung (seguro primario) Erstversicherung

Vorname des Versicherungsnehmers (nombre del titular de la póliza) Vorname des Versicherungsnehmers

Nachname des Versicherungsnehmers (apellido del asegurado) Nachname des Versicherungsnehmers

Erstversicherungsadresse (dirección del seguro primario) Erstversicherungsadresse

Adresse – Zeile 1 (dirección – línea 1) Adresse erste Zeile

Adresse - Zeile 2 (dirección - línea 2) Adresszeile 2

Stadt (ciudad) Stadt

Staat (Staat) 州

Postleitzahl (código postal) Postleitzahl

ID-Nummer der Erstversicherung (Número de identificación del seguro primario) 主要保险识别号码

Gruppenname/-nummer der Erstversicherung (nombre/ número del grupo (seguro primario) Gruppenname/-nummer (Erstversicherung)

Sekundärversicherung (seguro secundario) Sekundärversicherung

Vorname des Versicherungsnehmers (nombre del titular de la póliza) Vorname des Versicherungsnehmers

Nachname des Versicherungsnehmers (apellido del asegurado) Nachname des Versicherungsnehmers

Zweitversicherungsadresse (dirección del seguro secundario) Zweitversicherungsadresse

Adresse – Zeile 1 (dirección – línea 1) Adresse erste Zeile

Adresse - Zeile 2 (dirección - línea 2) Adresszeile 2

Stadt (ciudad) Stadt

Staat (Staat) 州

Postleitzahl (código postal) Postleitzahl

ID-Nummer der Zweitversicherung (número de identificación del seguro secundario) 二级保险识别号

Name der Gruppe/Nummer der Zweitversicherung (nombre/número del grupo (seguro secundario) 二次保险团体名称/号码

Bevorzugte Apotheke (farmacia preferida) 首选药房

Anschrift der Apotheke (dirección de farmacia) 药房地址

Adresse – Zeile 1 (dirección – línea 1) Adresse erste Zeile

Adresse - Zeile 2 (dirección - línea 2) Adresszeile 2

Stadt (ciudad) Stadt

Staat (Staat) 州

Postleitzahl (código postal) Postleitzahl

Ethnie (raza) 种族

Indianer oder Alaska-Ureinwohner (India/o americana/oo nativa/o de Alaska) Indianer oder Alaska-Ureinwohner

Asiatisch (asiaática/o) Asiatisch

Schwarzer oder Afroamerikaner (negro oder afroamericano) Schwarzer oder Afroamerikaner

Einheimischer Hawaiianer oder anderer pazifischer Insulaner (nativo de Hawái u otra isla del Pacífico) Einheimischer Hawaiianer oder anderer pazifischer Insulaner

Weiße (blanca/o) weiße Person

Antworte lieber nicht (prefiero noresponder) Antworte lieber nicht

Ethnizität (Etnia) Hispanoamerikaner oder Latino

Hispanisch oder Latino (hispana/o oder latina/o) 西班牙裔或拉丁裔

Nicht hispanisch oder Latino (kein hispana/o o latina/o (不是西班牙裔或拉丁裔)

Bevorzugte Sprache (idiomapreferido) bevorzugte Sprache

Englisch (inglés) Englisch

Spanisch (español) Spanisch

Chinesisch-Mandarin (chino-mandarín) Chinesisch (Mandarin)

Französisch (francés) Französisch

Deutsch (alemán) Deutsch

Andere Sprache (otro idioma) Andere Sprache

Welche andere Sprache? (¿Qué otro idioma?) Welche andere Sprache?

Sexuelle Orientierung (orientación sexual) sexuelle Orientierung

Heterosexuell oder heterosexuell (heterosexuell)

Lesbisch, schwul oder homosexuell (lesbiana, gay u homosexual) lesbisch, schwul oder homosexuell

Bisexuell (bisexuell) bisexuell

Andere sexuelle Orientierung (otra orientación sexual) andere sexuelle Orientierung

Antworte lieber nicht (prefiero noresponder) Antworte lieber nicht

Geschlechtsidentität (identidad de género) Geschlechtsidentität

Männlich (männlich)

Weiblich (femenina)

Transgender-Mann (hombre transgénero) Transgender-Mann

Transgender Female 变性女性

Genderqueer (género queer) genderqueer

Andere Geschlechtskategorie (otra categoría de género) Andere Geschlechtskategorie

Antworte lieber nicht (prefiero noresponder) Antworte lieber nicht

Unterschrift

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