PERFIL

REGISTRO

FORMULARIO REG (2) - DATOS DEMOGRÁFICOS - PERFIL

Suscríbase a

Apellido del paciente (apellido)

Nombre del paciente (nombre)

Fecha de nacimiento (fecha de nacimiento) fecha de nacimiento

Sexo asignado al nacer

Female (sexo femenino) 女性

Hombre (masculino) 男性

Unknown (desconocido) 未知

dirección del paciente dirección del paciente

Dirección - línea 1 (dirección - línea 1) dirección primera línea

Dirección - línea 2 (dirección - línea 2) dirección línea 2

ciudad (ciudad) ciudad

State (estado) 州

Código postal (código postal) código postal

Correo electrónico (correo electrónico) Correo electrónico

Phone/ mobile (teléfono/ móvil) teléfono/móvil

Teléfono/Casa (teléfono/casa) Teléfono/Casa

Teléfono/Trabajo (teléfono/trabajo) Teléfono/Trabajo

Método de comunicación preferido (método de comunicación preferido) método de comunicación preferido

Llamada telefónica - teléfono móvil (llamada telefónica - teléfono móvil) llamada telefónica - teléfono móvil

Correo electrónico (correo electrónico) Correo electrónico

Mensaje de texto - teléfono móvil (mensaje de texto - teléfono móvil) mensaje de texto - teléfono móvil

Llamada telefónica - teléfono residencial (llamada telefónica - teléfono residencial) llamada telefónica - teléfono residencial

Llamada telefónica - teléfono del trabajo (llamada telefónica - teléfono del trabajo) Teléfono - teléfono del trabajo

Comunicación por correo electrónico (comunicación por correo electrónico) Comunicación por correo electrónico

SÍ - Doy mi consentimiento para enviar correos electrónicos (sÍ - doy mi consentimiento para enviar correos electrónicos) SÍ - Doy mi consentimiento para enviar correos electrónicos

NO - No doy mi consentimiento para enviar correos electrónicos (no - no doy mi consentimiento para enviar correos electrónicos) NO - No doy mi consentimiento para enviar correos electrónicos

Comunicación por mensaje de texto (comunicación por mensaje de texto) Comunicación por mensaje de texto

YES - I consent to text messages (sÍ - doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto) 是 - 我同意短信

NO - No doy mi consentimiento para mensajes de texto (no - no doy mi consentimiento para mensajes de texto) NO - No doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto

Comunicación por teléfono/buzón de voz (comunicación por correo electrónico) Comunicación por correo electrónico

SÍ - Doy mi consentimiento para recibir llamadas telefónicas/correo de voz (sÍ - mi consentimiento para recibir llamadas telefónicas/correo de voz)

NO - No doy mi consentimiento para llamar por teléfono/correo de voz (no - no doy mi consentimiento para llamar por teléfono/correo de voz) NO - No doy mi consentimiento para llamar por teléfono/correo de voz

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Firma aquí

Garante/persona responsable de la factura médica

El paciente es garante (paciente es garante) El paciente es garante

Otra persona es garante (otra persona es garante) Otra persona es garante

Relación garante con paciente relación entre paciente y garante

Cónyuge (esposa/marido) 配偶

Niño (niña/ niño) niño

Otra relación (otra relación) Otra relación

Nombre del garante (nombre del garante) Nombre del garante

Apellido del garante (apellido del garante) Apellido del garante

Fecha de nacimiento del garante (fecha de nacimiento del garante) Fecha de nacimiento del garante

Sexo garante (sexo garante) Sexo garante

Masculino (masculino)

Mujer (femenina)

Unknown (desconocido) 未知

Teléfono/móvil del garante (teléfono/móvil del garante) Teléfono/móvil del garante

Dirección del garante (Dirección del garante) Dirección del garante

Dirección - línea 1 (dirección - línea 1) dirección primera línea

Dirección - línea 2 (dirección - línea 2) dirección línea 2

ciudad (ciudad) ciudad

State (estado) 州

Código postal (código postal) código postal

Elección de pago Elección de pago

Usar seguro

Self pay/ out of pocket (pago por cuenta propia/ de su bolsillo) self pay/ out of pocket

Seguro primario (seguro primario) seguro primario

Nombre del titular de la póliza

Apellido del asegurado Apellido del asegurado Apellido del asegurado

dirección del seguro primario dirección del seguro primario

Dirección - línea 1 (dirección - línea 1) dirección primera línea

Dirección - línea 2 (dirección - línea 2) dirección línea 2

ciudad (ciudad) ciudad

State (estado) 州

Código postal (código postal) código postal

Número de identificación del seguro primario (Número de identificación del seguro primario) Número de identificación del seguro primario

Nombre del grupo/número del seguro primario (nombre/ número del grupo (seguro primario) Nombre/número del grupo (seguro primario)

Seguro secundario (seguro secundario) seguro secundario

Nombre del titular de la póliza

Apellido del asegurado Apellido del asegurado Apellido del asegurado

dirección del seguro secundario dirección del seguro secundario dirección del seguro secundario

Dirección - línea 1 (dirección - línea 1) dirección primera línea

Dirección - línea 2 (dirección - línea 2) dirección línea 2

ciudad (ciudad) ciudad

State (estado) 州

Código postal (código postal) código postal

Número de identificación del seguro secundario (número de identificación del seguro secundario) Número de identificación del seguro secundario

Nombre del grupo/número de seguro secundario (nombre/número del grupo (seguro secundario) Nombre del grupo/número de seguro secundario

Farmacia preferida (farmacia preferida) Farmacia preferida

Dirección de farmacia (dirección de farmacia) Dirección de farmacia

Dirección - línea 1 (dirección - línea 1) dirección primera línea

Dirección - línea 2 (dirección - línea 2) dirección línea 2

ciudad (ciudad) ciudad

State (estado) 州

Código postal (código postal) código postal

carrera (raza) carrera

Indio americano o nativo de Alaska (India/o americana/oo nativa/o de Alaska) Indio americano o nativo de Alaska

Asiático (asiática/o) Asiático

Negro o afroamericano (negro o afroamericano) Negro o afroamericano

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico (nativo de Hawái u otra isla del Pacífico) Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico

Persona blanca (blanca/o)

Prefiero no contestar (prefiero no responder) Prefiero no contestar

Etnia (etnia) Hispano o Latino

Hispano o latino (hispana/oo latina/o) Hispano o latino

No hispano ni latino (no hispana/oo latina/o (no hispano ni latino)

Idioma preferido (idioma preferido) idioma preferido

Inglés (inglés) Inglés

español (español) español

Chino-mandarín (chino-mandarín) Chino (mandarín)

francés (francés) francés

alemán (alemán) alemán

Otro idioma (otro idioma) Otro idioma

¿Qué otro idioma? (¿Qué otro idioma?) ¿Qué otro idioma?

orientación sexual orientación sexual orientación sexual

Heterosexual o heterosexual (heterosexual)

Lesbiana, gay u homosexual (lesbiana, gay u homosexual) lesbiana, gay u homosexual

bisexual (bisexual) bisexual

Otra orientación sexual (otra orientación sexual) otra orientación sexual

Prefiero no contestar (prefiero no responder) Prefiero no contestar

identidad de género identidad de género

Masculino (masculino)

Mujer (femenina)

Hombre transgénero (hombre transgénero) Hombre transgénero

Transgender Female (mujer transgénero) 变性女性

Género queer (género queer) género queer

Otra categoría de género (otra categoría de género) Otra categoría de género

Prefiero no contestar (prefiero no responder) Prefiero no contestar

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Firma aquí