PROFIL

INSCRIPTION

FORMULAIRE D'INSCRIPTION (2) - DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES - PROFIL

Nom de famille du patient (appelé)

Prénom du patient (nombre)

Date de naissance (fecha de nacimiento) date de naissance

Sexe attribué à la naissance (sexo asignado al nacer) Sexe attribué à la naissance

Femme 女性

Mâle (mâle) 男性

Inconnu

Adresse du patient (direction del paciente) adresse du patient

Adresse - ligne 1 (direction - línea 1) adresse première ligne

Adresse - ligne 2 (direction - línea 2) adresse ligne 2

Ville (ciudad) ville

État (état) 州

Code postal (código postal) code postal

Courriel (correo electronico) Courriel

Téléphone/ portable (teléfono/ móvil) téléphone/téléphone portable

Téléphone/Maison (teléfono/casa) Téléphone/Maison

Téléphone/Travail (teléfono/trabajo) Téléphone/Travail

Méthode de communication préférée (método de comunicación preferido) méthode de communication préférée

Appel téléphonique - téléphone portable (llamada telefónica - teléfono móvil) appel téléphonique - téléphone portable

Courriel (correo electronico) Courriel

SMS - téléphone portable (mensaje de texto - teléfono móvil) SMS - téléphone portable

Appel téléphonique - téléphone fixe (llamada telefónica - teléfono résidentiel) appel téléphonique - téléphone fixe

Appel téléphonique - téléphone de travail (llamada telefónica - teléfono del trabajo) Téléphone - téléphone de travail

Communication par courrier électronique (comunicación por correo electrónico) Communication par courrier électronique

OUI - J'accepte d'envoyer un e-mail (sÍ - doy mi consentimiento para enviar correos electrónicos) OUI - J'accepte d'envoyer un e-mail

NON - Je n'accepte pas l'envoi d'e-mails (non - je ne dois pas faire mon consentement pour enviar correos electrónicos) NON - Je n'accepte pas l'envoi d'e-mails

Communication par message texte (comunicación por mensaje de texto) Communication par message texte

OUI - J'accepte de recevoir des SMS 是 - 我同意短信

NON - Je n'accepte pas les messages texte (non - no doy mi consentimiento para mensajes de texto) NON - Je n'accepte pas de recevoir des messages texte

Communication par téléphone/messagerie vocale (comunicación por correo electrónico) Communication par email

OUI - J'accepte de téléphoner/messagerie vocale (sÍ - mon consentement pour recevoir des appels téléphoniques/correo de voz)

NON - Je n'accepte pas le téléphone/la messagerie vocale (non - pas de consentement au téléphone/la messagerie vocale) NON - Je n'accepte pas le téléphone/la messagerie vocale

Signature

Signez ici

Garant/personne responsable de la facture médicale (garante/persona responsable de la factura médica) garant/personne responsable de la facture médicale

Le patient est garant (paciente es garante) Le patient est garant

Une autre personne est garante (otra persona es garante) Une autre personne est garante

Relation du garant avec le patient (relación garante con paciente) relation entre le patient et le garant

Conjoint (épouse/mari) 配偶

Enfant (niña/ niño) enfant

Autre relation (otra relación) Autre relation

Prénom du garant (nombre del garante) Nom du garant

Nom de famille du garant (apellido del garante) Nom de famille du garant

Date de naissance du garant (fecha de nacimiento del garante) Date de naissance du garant

Sexe garant (sexo garante) Sexe garant

Mâle (masculin)

Femelle (femenina)

Inconnu

Téléphone/téléphone portable du garant (teléfono/móvil del garante) Téléphone/téléphone portable du garant

Adresse du garant (Dirección del garante) Adresse du garant

Adresse - ligne 1 (direction - línea 1) adresse première ligne

Adresse - ligne 2 (direction - línea 2) adresse ligne 2

Ville (ciudad) ville

État (état) 州

Code postal (código postal) code postal

Choix du paiement (elección de pago) Choix du paiement

Utiliser l'assurance (usar seguro) utiliser l'assurance

Auto-paiement/de leur poche (pago por cuenta propia/ de su bolsillo) auto-paiement/de leur poche

Assurance primaire (seguro primario) assurance primaire

Prénom du preneur d'assurance (nombre del titulaire de la póliza) Prénom du preneur d'assurance

Nom du preneur d’assurance (apellido del asegurado) Nom du preneur d’assurance

Adresse d'assurance principale (direction del seguro primario) Adresse d'assurance principale

Adresse - ligne 1 (direction - línea 1) adresse première ligne

Adresse - ligne 2 (direction - línea 2) adresse ligne 2

Ville (ciudad) ville

État (état) 州

Code postal (código postal) code postal

Numéro d’identification de l’assurance primaire (Número de identificación del seguro primario) Numéro d’identification de l’assurance primaire

Nom/numéro du groupe d'assurance primaire (nombre/ número del grupo (seguro primario) Nom/numéro du groupe (assurance primaire)

Assurance secondaire (seguro secundario) assurance secondaire

Prénom du preneur d'assurance (nombre del titulaire de la póliza) Prénom du preneur d'assurance

Nom du preneur d’assurance (apellido del asegurado) Nom du preneur d’assurance

Adresse d'assurance secondaire (direction del seguro secundario) Adresse d'assurance secondaire

Adresse - ligne 1 (direction - línea 1) adresse première ligne

Adresse - ligne 2 (direction - línea 2) adresse ligne 2

Ville (ciudad) ville

État (état) 州

Code postal (código postal) code postal

Numéro d'identification d'assurance secondaire (número de identificación del seguro secundario) Numéro d'identification d'assurance secondaire

Nom du groupe/numéro d'assurance secondaire (nombre/número del grupo (seguro secundario) Nom du groupe/numéro d'assurance secondaire

Pharmacie préférée (farmacia preferida) Pharmacie préférée

Adresse de la pharmacie (direction de farmacia) Adresse de la pharmacie

Adresse - ligne 1 (direction - línea 1) adresse première ligne

Adresse - ligne 2 (direction - línea 2) adresse ligne 2

Ville (ciudad) ville

État (état) 州

Code postal (código postal) code postal

Course (raza) course

Indien d'Amérique ou autochtone de l'Alaska (India/o americana/oo nativa/o de Alaska) Indien d'Amérique ou autochtone de l'Alaska

Asiatique (asiática/o) Asiatique

Noir ou afro-américain (negro o afroamericano) Noir ou afro-américain

Originaire d'Hawaï ou autre insulaire du Pacifique (nativo de Hawái u otra isla del Pacífico) Originaire d'Hawaï ou autre insulaire du Pacifique

Blanc (blanca/o) personne blanche

Je préfère ne pas répondre (prefiero no répondeur) Je préfère ne pas répondre

Origine ethnique (etnia) hispanique ou latino

Hispanique ou Latino (hispana/oo latina/o) Hispanique ou Latino

Pas hispanique ou latino (pas d'hispana/oo latina/o (pas hispanique ou latino)

Langue préférée (idioma preferido) langue préférée

English (inglés) Anglais

espagnol (español) espagnol

Chinois-mandarin (chino-mandarín) Chinois (mandarin)

French (francés) Français

allemand (aleman) allemand

Autre langue (otro idioma) Autre langue

Quelle autre langue ? (¿Qué otro idioma ?) Quelle autre langue ?

orientation sexuelle (orientación sexual) orientation sexuelle

Hétéro ou hétérosexuel (hétérosexuel)

Lesbienne, gay ou homosexuel (lesbiana, gay u homosexual) lesbienne, gay ou homosexuel

Bisexuel (bisexuel) bisexuel

Autre orientation sexuelle (otra orientación sexual) autre orientation sexuelle

Je préfère ne pas répondre (prefiero no répondeur) Je préfère ne pas répondre

Identité de genre (identidad de género) identité de genre

Mâle (masculin)

Femelle (femenina)

Homme transgenre (hombre transgénero) Homme transgenre

Femme transgenre 变性女性

Genderqueer (género queer)

Autre catégorie de genre (otra categoría de género) Autre catégorie de genre

Je préfère ne pas répondre (prefiero no répondeur) Je préfère ne pas répondre

Signature

Signez ici