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RESUMEN DE SALUD
FORMULARIO REG (3) - RESUMEN SANITARIO
D
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Nombre del paciente
Apellido del paciente
Uso de nicotina o productos de tabaco (Uso de nicotina/tabaco) uso de nicotina/tabaco
- Seleccionar -
No fumador (no fumador/a) no fumador
Exfumador/a dejó de fumar
Ex usuario de tabaco en polvo húmedo (ex usuario/a de tabaco en polvo húmedo) ex usuario de tabaco en polvo húmedo
Fumador (fumador/a) fumador
Se desconoce si alguna vez fumó (Desconocido/a si alguna vez fumó) Se desconoce si alguna vez fumó
No fumador actual pero con antecedentes de tabaquismo desconocidos (No fumador/a actual, pero se desconoce su historial de tabaquismo) Actualmente no fumador pero con antecedentes de tabaquismo desconocidos
Fumador actual todos los días (fumador/a actual todos los días) Fumador actual todos los días
Fumador de cigarrillos ligeros (1-9 cigarrillos al día) (Fumador/a ligero de cigarrillos (de 1 a 9 cigarrillos al día))
Fumador moderado de cigarrillos (10-19 cigarrillos al día) (Fumador/a moderado de cigarrillos (10-19 cigarrillos al día)) Fumador moderado (10-19 cigarrillos al día)
Fumador empedernido de cigarrillos (de 20 a 39 cigarrillos al día) (Fumador/a empedernido de cigarrillos (de 20 a 39 cigarrillos al día))
Very heavy cigarette smoker (40+ cigarettes per day) (Fumador/a muy empedernido de cigarrillos (más de 40 cigarrillos al día)) 烟瘾很大（每天 40 支以上）
Fumador de cigarros 雪茄客
Fumador de pipa (fumador/a de pipa) fumador de pipa
Tabaco de mascar (mastica tabaco) tabaco de mascar
Productos masticables que contienen tabaco (mastica productos que contienen tabaco) Productos masticables que contienen tabaco
Consumidor/a de tabaco en polvo Usuario de tabaco en polvo
Usuario de cigarrillo electrónico (vaping) (usuario/a de cigarrillo electrónico (vapeo) usuario de cigarrillo electrónico
Heavy tobacco smoker (fumador/a empedernido/a de tabaco) 重度吸烟者
Fumador de tabaco ligero (fumador/a ligero/a de tabaco) light smoker
Actual algún día fumador (fumadora actual algún día) ahora algún día fumador
¿Con qué frecuencia toma alguna bebida que contenga alcohol? ¿Con qué frecuencia bebe bebidas alcohólicas?
- Seleccionar -
Nunca (nunca) Nunca
Mensual o menos (mensual o menos) Mensual o menos
Dos a cuatro veces al mes (de dos a cuatro veces al mes) Dos a cuatro veces al mes
Dos o tres veces por semana (dos o tres veces por semana) Dos o tres veces por semana
Cuatro o más veces por semana (cuatro o más veces por semana) cuatro o más veces por semana
¿Cuántas bebidas estándar que contienen alcohol tomas en un día normal? ¿Cuántas bebidas alcohólicas estándar bebe en un día normal?
- Seleccionar -
0 (cero) (0 (cero)) 0 (cero taza)
Una o dos (uno o dos) Una o dos tazas
Tres o cuatro (tres o cuatro) tres o cuatro tazas
Cinco o seis (cinco o seis) cinco o seis tazas
Siete a nueve (siete a nueve) siete a nueve tazas
10 o más (diez o más) diez tazas o más
¿Con qué frecuencia tomas 6 o más tragos en una ocasión? ¿Con qué frecuencia tomas 6 o más tragos de una sola vez?
- Seleccionar -
Nunca (nunca) Nunca
Menos de mensual (menos de mensual) Menos de mensual
Mensual (mensual) Mensual
Semanalmente (semanalmente) semanal
Diario o casi diario (diario o casi diario) Todos los días o casi todos los días
Sustancias controladas prescritas actualmente prescritas sustancias controladas prescritas
- Seleccionar -
No hay recetas actuales para ninguna sustancia controlada (no se recetan sustancias controladas) no hay sustancias controladas
Benzodiazepinas (benzodiazepinas) Benzodiazepinas
Codeína (codeína) codeína
Fentanilo (fentanilo) Fentanilo
Hidrocodona (Vicodin®) (hidrocodona) Hidrocodona
Hidrocodona/Acetaminofén (Norco®) (hidrocodona/acetaminofén) Hidrocodona/Acetaminofén
Morfina (Kadian®, Avinza®) (morfina) Morfina
Oxicodona (OxyContin®, Percocet®) (oxicodona) Oxicodona
Oximorfona (Opana®) (oximorfona) Oximorfona
Sustancias actualmente utilizadas (uso actual de sustancias) sustancias actualmente utilizadas
Sin consumo actual de sustancias (en consumo actual de sustancias) Sin consumo actual de sustancias (en consumo actual de sustancias)
Benzodiazepinas (benzodiazepinas) Benzodiazepinas
Derivados del cannabis (THC, CBD) (derivados del cannabis) Derivados del cannabis
Cocaína (cocaína) cocaína
Éxtasis/MDMA (Éxtasis/MDMA) Éxtasis
Fentanilo (fentanilo) Fentanilo
Alucinógenos/Psilocibina (alucinógenos/psilocibina) Alucinógenos/Psilocibina
Heroína (heroína) heroína
Inhalantes/solventes (inhalantes/solventes) inhalantes/solventes
Marihuana/weed (marihuana/hierba) Marihuana/weed
Metanfetamina (metanfetamina)
Morfina (morfina) Morfina
Otros opiáceos (otros opiáceos) Otros opiáceos
Estado civil/estado civil (estado civil)
- Seleccionar -
Soltero (soltero/a) Soltero
Casado (casado/a) casado
relación a largo plazo relación a largo plazo relación a largo plazo
Separado (apartado/a) separado
Divorciado/a divorciado
Viuda 寡
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