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CLINIQUE CERBO
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RÉSUMÉ SANTÉ
REG FORM (3) - HEALTH SUMMARY
D
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Prénom du patient
Nom du patient
Consommation de nicotine ou de produits du tabac (Uso de nicotina/tabaco) consommation de nicotine/tabac
- Sélectionner -
Non-fumeur (no fumador/a) non-fumeur
Ex-fumeur (ex fumador/a) a arrêté de fumer
Ex-utilisateur de tabac humide en poudre (ex usuario/a de tabaco en polvo húmedo) ancien utilisateur de tabac humide en poudre
Fumeur (fumador/a) fumeur
Inconnu si jamais fumé (Desconocido/a si alguna vez fumó) Inconnu si jamais fumé
Non fumeur actuel mais antécédents de tabagisme inconnus (No fumador/a actual, pero se desconoce su historial de tabaquismo) Actuellement non fumeur mais antécédents de tabagisme inconnus
Fumeur quotidien actuel (fumador/a actual todos los días) Fumeur quotidien actuel
Fumeur de cigarettes légères (1 à 9 cigarettes par jour) (Fumador/a ligero de cigarrillos (de 1 a 9 cigarrillos al día))
Fumeur modéré de cigarettes (10 à 19 cigarettes par jour) (Fumador/a moderado de cigarrillos (10 à 19 cigarrillos al día)) Fumeur modéré (10 à 19 cigarettes par jour)
Gros fumeur de cigarettes (20 à 39 cigarettes par jour) (Fumador/a empedernido de cigarrillos (de 20 a 39 cigarrillos al día))
Très gros fumeur de cigarettes (plus de 40 cigarettes par jour) 烟瘾很大（每天 40 支以上）
Fumeur de cigare 雪茄客
Fumeur de pipe (fumador/a de pipa) fumeur de pipe
Tabac à mâcher (mastica tabaco) tabac à chiquer
Produits à mâcher contenant du tabac (mastica productos que contienen tabaco) Produits à mâcher contenant du tabac
Utilisateur de tabac en poudre ou à priser (consumidor/a de tabaco en polvo) utilisateur de tabac en poudre
Utilisateur de cigarette électronique (vapotage) (usuario/a de cigarrillo electrónico (vapeo) utilisateur de cigarette électronique
Gros fumeur de tabac 重度吸烟者
Fumeur de tabac léger (fumador/a ligero/a de tabaco) fumeur léger
Fumeur actuel un jour (fumadora actual algún día) maintenant fumeur un jour
À quelle fréquence buvez-vous une boisson contenant de l’alcool ? À quelle fréquence buvez-vous des boissons alcoolisées ?
- Sélectionner -
Jamais (nunca) Jamais
Mensuel ou moins (mensuel ou menos) Mensuel ou moins
Deux à quatre fois par mois (de dos a cuatro veces al mes) Deux à quatre fois par mois
Deux à trois fois par semaine (dos o tres veces por semana) Deux à trois fois par semaine
Quatre fois ou plus par semaine (cuatro o más veces por semana) quatre fois ou plus par semaine
Combien de verres standard contenant de l’alcool buvez-vous au cours d’une journée type ? Combien de boissons alcoolisées standards buvez-vous au cours d’une journée type ?
- Sélectionner -
0 (zéro) (0 (céro)) 0 (zéro tasse)
Une ou deux (uno o dos) Une ou deux tasses
Trois ou quatre (tres o cuatro) trois ou quatre tasses
Cinq ou six (cinco o seis) cinq ou six tasses
Sept à neuf (siete a nueve) sept à neuf tasses
10 ou plus (diez o más) dix tasses ou plus
À quelle fréquence buvez-vous 6 verres ou plus en une seule occasion ¿ À quelle fréquence buvez-vous 6 verres ou plus en une seule fois ?
- Sélectionner -
Jamais (nunca) Jamais
Moins d'un mois (menos de mensual) Moins d'un mois
Mensuel (mensuel) Mensuel
Hebdomadaire (sémanuellement) hebdomadaire
Quotidien ou presque quotidiennement (diario o casi diario) Tous les jours ou presque tous les jours
Substances contrôlées actuellement prescrites (sustancias controladas prescritas) substances contrôlées prescrites
- Sélectionner -
Aucune prescription actuelle pour des substances contrôlées (no se recetan sustancias controladas) aucune substance contrôlée
Benzodiazépines (benzodiazépines) Benzodiazépines
Codéine (codeína) codéine
Fentanyl (Fentanilo) Fentanyl
Hydrocodone (Vicodin®) (hidrocodona) Hydrocodone
Hydrocodone/Acétaminophène (Norco®) (hidrocodona/acetaminofén) Hydrocodone/Acétaminophène
Morphine (Kadian®, Avinza®) (morfina) Morphine
Oxycodone (OxyContin®, Percocet®) (oxicodona) Oxycodone
Oxymorphone (Opana®) (oximorfona) Oxymorphone
Substances actuellement utilisées (uso actual de sustancias) substances actuellement utilisées
Aucune consommation actuelle de substances (in consumo actual de sustancias) Aucune consommation actuelle de substances (in consumo actual de sustancias)
Benzodiazépines (benzodiazépines) Benzodiazépines
Dérivés du cannabis (THC, CBD) (derivados del cannabis) Dérivés du cannabis
Cocaïne (cocaína) cocaïne
Ecstasy/MDMA (Éxtasis/MDMA) Ecstasy
Fentanyl (Fentanilo) Fentanyl
Hallucinogènes/Psilocybine (alucinógenos/psilocibina) Hallucinogènes/Psilocybine
Héroïne (heroína) héroïne
Inhalants/solvants (inhalantes/solventes) inhalants/solvants
Marijuana/herbe (marihuana/hierba) Marijuana/herbe
Métamphétamine (métanfetamina)
Morphine (morfina) Morphine
Autres opiacés (otros opiáceos) Autres opiacés
État matrimonial/relationnel (estado civil) état matrimonial
- Sélectionner -
Célibataire (soltero/a) Célibataire
Marié (casado/a) marié
Relation à long terme (relación a largo plazo) relation à long terme
Séparé (apartado/a) séparé
Divorcé (divorciado/a) divorcé
Veuf
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