Cher collègue,

Nous vous remercions d'avoir pensé à la clinique Cerbo pour une demande de consultation en neurochirurgie.

Veuillez faxer un dossier de référence complet au (650) 257-2979 afin que nous puissions prendre rendez-vous avec votre patient sans délai. 

Si vous préférez envoyer le dossier de recommandation par la poste, veuillez l'envoyer à l'adresse suivante

Clinique Cerbo Neurochirurgie

Programmation des consultations externes

555 Bryant Street, Ste 909

Palo Alto, Californie 94301

 

INFORMATIONS REQUISES

• Informations sur le cabinet du médecin (afin que nous puissions envoyer la confirmation de l'orientation et les rapports de consultation)
  • Nom du médecin/fournisseur référent
  • Nom de la clinique ou du bureau (si différent du fournisseur)
  • Nom du coordinateur/ordonnateur/personnel du patient
  • Numéro de téléphone de la clinique/du bureau
  • Numéro de fax de la clinique/du bureau
  • Courriel de la clinique ou courriel du programmateur/personnel, afin que nous puissions envoyer la confirmation de la référence.
• Données démographiques sur les patients
  • Nom et prénom du patient
  • Sexe assigné à la naissance
  • Date de naissance du patient (DOB)
  • Numéro de téléphone (mobile # de préférence si disponible)
  • Adresse électronique valide
• Informations sur l'assurance du patient
  • Informations sur la compagnie d'assurance primaire
    • Nom de la compagnie d'assurance
    • Adresse de la compagnie d'assurance
    • Nom de la personne assurée s'il diffère de celui du patient
    • Numéro d'identification de l'assurance du patient/de l'adhérent
  • Informations sur l'assurance secondaire
    • Nom de la compagnie d'assurance
    • Adresse de la compagnie d'assurance
    • Nom de la personne assurée s'il diffère de celui du patient
    • Numéro d'identification de l'assurance du patient/de l'adhérent
  • Confirmation de l'autorisation préalable, le cas échéant, si la consultation d'un spécialiste est nécessaire
• Diagnostic ou motif de la consultation en neurochirurgie
• Copie de la note de visite la plus récente, y compris les résultats de l'examen justifiant le recours à la neurochirurgie.
• Antécédents du patient, y compris les antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux et sociaux
• Médicaments et allergies
• Codes CIM-10 liés à la demande de renvoi
• Rapports d'imagerie (IRM, tomodensitométrie)

 

Contactez-nous à tout moment pour toute question ou clarification sur les services que nous offrons.

Nous apprécions l'occasion qui nous est donnée de soigner vos patients.

Dr Singel et son équipe