REVUE DES SYSTEMES

REG FORM (4) - ROS REVIEW OF SYSTEMS

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Prénom du patient

Nom du patient

Symptômes constitutionnels

Oui

Non

Frissons (escalofríos) Frissons

Fatigue (fatiga) fatigue

Fièvre (fibre) Fièvre

Bouffées de chaleur (sofocos) bouffées de chaleur

Malaise (malestar) inconfort

Sueurs nocturnes

Troubles du sommeil

Gain de poids (aumento de peso) gain de poids

Perte de poids (perdida de peso) perte de poids

Autres symptômes (otros síntomas) Autres symptômes

Symptômes oculaires (síntomas oculares) Symptômes oculaires

Oui

Non

Vision floue (visión borrosa) Vision floue

Diminution de la vision 视力下降

Double Vision (vision double)

Yeux secs (ojos secos) Yeux secs

Déchirure excessive (lagrimeo excesivo) déchirure excessive

Douleur oculaire (dolor de ojos) Douleur oculaire

Yeux qui démangent (picazón en los ojos) yeux qui démangent

Perte de vision (perdida de visión) Perte de vision

Photophobie (fotofobia) Peur de la lumière

Scotome (escotome) tache sombre

Strabisme (estrabismo) strabisme

Porter des lentilles de contact (usar contactos) Porter des lentilles de contact

Porter des lunettes (usar gafas) porter des lunettes

Autres problèmes oculaires ou visuels (otros problemas oculares o de visión) Autres problèmes oculaires ou visuels

Symptômes oreilles-nez-bouche-gorge (síntomas oído nariz boca garganta) Symptômes oreilles, nez, bouche et gorge

Oui

Non

Saignements de nez (hémorragies nasales)

Maux de tête (dolores de cabeza)

Changement auditif (cambio de audition) Changement auditif

Congestion nasale (congestion nasale)

Écoulement nasal (secreción nasal) écoulement nasal

Polypes nasaux (pólipos nasales) Polypes nasaux

Lésions buccales (lésions orales) Lésions buccales

Douleur sinusale (douleur sinusale) Douleur sinusale

Éternuements (estornudando) éternuements

Ronflement (ronquidos) ronflement

Mal de gorge (dolor de garganta) Mal de gorge

Acouphènes (acouphènes) acouphènes

Vertige (vertigo) Vertige

Changements vocaux (cambios vocales) Changements vocaux

Autres symptômes ORL (otros síntomas otorrinolaringológicos) Autres symptômes ORL (otros síntomas otorrinolaringológicos)

Symptômes cardiovasculaires

Oui

Non

Douleur thoracique

Dyspnée à l'effort (disnea de esfuerzo) Difficulté à respirer à l'effort

Œdème (œdème) flottant

Battement cardiaque irrégulier (arritmie) Battement cardiaque irrégulier

Perte de conscience (perdida de conciencia) Perte de conscience

Souffle cardiaque (soplo cardíaco) souffle cardiaque

Orthopnée (ortopnée) orthopnée

Palpitations (palpitations) palpitations

Dyspnée paroxystique nocturne (disnea paroxística nocturna) dyspnée paroxystique nocturne

Fréquence cardiaque rapide (ritmo cardíaco rápido) Fréquence cardiaque trop rapide

Essoufflement 气促

Autres symptômes cardiovasculaires (otros síntomas cardiovasculaires) Autres symptômes cardiovasculaires

Symptômes respiratoires (síntomas respiratorios) Symptômes respiratoires

Oui

Non

Toux (tos) toux

Hémoptysie (hémoptysie) Hémoptysie

Orthopnée (ortopnée) orthopnée

Douleur pleurétique (dolor pleurítico) Douleur pleurétique

Essoufflement 气促

Modifications des crachats (cambios de esputo) modifications des crachats

Stridor (stridor)

Tachypnée (taquipnée) Essoufflement

Respiration sifflante

Autres symptômes respiratoires (otros síntomas respiratorios) Autres symptômes respiratoires

Symptômes gastro-intestinaux (síntomas gastrointestinales) Symptômes gastro-intestinaux

Oui

Non

Douleur abdominale

Perte d'appétit (perrdida de apetito)

Sang dans les selles

Modification des habitudes intestinales (cambio en los hábitos intestinales) Modification des habitudes intestinales

Modification des selles (cambio en las heces) Modification des selles

Constipation

Diarrhée (diarrhée) 腹泻

Gaz ou ballonnements (Gases o hinchazón) Gaz ou ballonnements

Brûlures d'estomac (acidez) Brûlures d'estomac

Hématémèse (hématémèse) 吐血

Méléna (méléna) Méléna

Nausées ou vomissements (Náuseas o vómitos) Nausées ou vomissements

Crampes d'estomac (calambres estomacales) crampes d'estomac

Incontinence fécale (Incontinencia fecal)

Difficulté à avaler (dificultad para tragar) Difficulté à avaler

Autres symptômes gastro-intestinaux (otros síntomas gastrointestinales) Autres symptômes gastro-intestinaux

Symptômes génito-urinaires (síntomas genito-urinarios) Symptômes génito-urinaires

Oui

Non

Modification du cycle menstruel (cambio en el ciclo menstrual) Modification du cycle menstruel

Modification du flux urinaire (cambio en el flujo urinario) Modification du flux urinaire

Dysménorrhée (dysménorrhée) 痛经

Dyspareunie (dispareunie) Dyspareunie

Dysurie (disurie) Difficulté à uriner

Dysfonction érectile (disfunción eréctil) dysfonction érectile

Écoulement génital (secreción génital) Écoulement génital

Ulcères génitaux (úlceras genitales) Ulcères génitaux

Hématurie (hématurie)

Incontinence (incontinence) 失禁

Règles irrégulières ou abondantes (menstruaciones irrégulières ou abondantes) Règles irrégulières ou abondantes

Nycturie (nicturie) Nycturie

Douleur pelvienne (dolor pélvico) Douleur pelvienne

Masse scrotale (masa escrotale) masse scrotale

Douleur scrotale (douleur escrotale) Douleur scrotale

Fréquence urinaire (frecuencia urinaria)

Urgence urinaire

Symptômes vulvaires ou vaginaux (síntomas vulvares o vaginales) Symptômes vulvaires ou vaginaux

Autres symptômes génito-urinaires (otros síntomas genitorinarios) Autres symptômes génito-urinaires

Symptômes musculo-squelettiques (síntomas musculoesqueléticos) Symptômes musculo-squelettiques

Oui

Non

Douleur au bras (dolor en el brazo) douleur au bras

Maux de dos

Troubles de la marche (alteración de la marcha) Troubles de la marche

Douleur à la hanche (dolor de cadera) douleur à la hanche

Douleurs articulaires

Raideur articulaire (rigidez de las articulaciones) raideur articulaire

Gonflement des articulations (hinchazón de las articulaciones) gonflement des articulations

Douleur aux jambes

Douleurs musculaires (douleur musculaire) Douleurs musculaires

Faiblesse musculaire (débilité musculaire) Faiblesse musculaire

Douleur au cou (dolor de cuello) Douleur au cou

Douleur à l'épaule (dolor de hombro) Douleur à l'épaule (dolor de hombro) Douleur à l'épaule

Autres symptômes musculo-squelettiques (otros síntomas musculoesqueléticos) Autres symptômes musculo-squelettiques

Symptômes dermatologiques (síntomas dermatológicos) Symptômes dermatologiques

Oui

Non

Acné (acné) Acné

Peau sèche (piel seca) peau sèche

Eczéma (eczéma) Eczéma

Changements de cheveux (cambios de cabello) Changements de cheveux

Morceaux (bultos en la piel) morceaux de peau

Changements de taupe (cambios de lunares) Changements de taupe (cambios de lunares)

Changements d'ongles (cambios de uñas) Changements d'ongles

Prurit (prurito) prurit

Éruption cutanée (éruption cutanée)

Modifications des lésions cutanées

Autres symptômes dermatologiques (otros síntomas dermatológicos) Autres symptômes dermatologiques

Symptômes neurologiques (síntomas neurológicos) Symptômes neurologiques

Oui

Non

Changements de comportement (cambios de comportamiento) Changements de comportement

Modifications du contrôle intestinal (changements en el control intestinal) Modifications du contrôle intestinal (changements en el control intestinal)

Modifications du contrôle de la vessie (cambios en el control de la vejiga) Modifications du contrôle de la vessie

Confusion (confusion)

Vertiges (mareo) vertiges

Troubles de la marche (alteración de la marcha) Troubles de la marche

Maux de tête (dolores de cabeza)

Coordination altérée (coordinación deteriorada) Coordination altérée

Perte d'équilibre (perdida de equilibrio) Perte d'équilibre

Perte de mémoire (perdida de memoria) perte de mémoire

Engourdissement

Picotement (estremecimiento) picotement

Convulsions (convulsions) crises d'épilepsie

Problèmes d'élocution (problemas del habla) Problèmes d'élocution

Tremblements (temblors) Tremblements

Changements visuels (cambios visuales) changements visuels

Faiblesse

Autres symptômes neurologiques (otros síntomas neurológicos) Autres symptômes neurologiques

Symptômes psychiatriques (síntomas psiquiátricos) Symptômes psychiatriques

Oui

Non

Anxiété (ansiedad) anxiété

Trouble du comportement (trastorno de conducta) Trouble du comportement

Difficultés de concentration (dificultades de concentración) manque de concentration

Diminution de la libido

Dépression (dépression) dépression

Désorientation (desorientación) désorientation

Trouble de l'alimentation (trastorno alimentario) Trouble de l'alimentation

Hallucinations (alucinaciones) Hallucinations

Hostilité (hostilidad) hostilité

Irritabilité (irritabilidad) 易怒

Difficultés de mémoire (dificultades de memoria) Difficultés de mémoire

Mood Swings (cambios de humour) sautes d'humeur

Pensées obsessionnelles (pensamientos obsesivos) pensées obsessionnelles

Violence physique (abuso físico) violence physique

Abus sexuel (abus sexuel) 性虐待

Troubles du sommeil

Idées suicidaires (ideación suicida) idées suicidaires

Autres problèmes psychiatriques (otros problemas psiquiátricos)

Symptômes endocriniens (syntomas endocrinos)

Oui

Non

Modifications mammaires (cambios en los senos) Modifications mammaires

Mains ou pieds élargis (manos o pies agrandados) Mains ou pieds élargis (manos o pies agrandados)

Galactorrhée (galactorrea)

Changements de modèle de cheveux (cambios en el patrón del cabello) Changements de modèle de cheveux

Bouffées de chaleur (sofocos)

Malaise (malestar) inconfort

Léthargie (letargo)

Mood Swings (cambios de humour) sautes d'humeur

Palpitations (palpitations) palpitations

Polydipsie-Polyurie (polidipsie-poliurie) Polydipsie et polyurie

Changements cutanés (cambios en la piel)

Intolérance à la chaleur/au froid (intolerancia al calor/frio) Résistance à la chaleur/au froid

Changements de poids inattendus (cambios de peso inesperados) Changements de poids inattendus

Autres symptômes endocriniens (otros síntomas endocrinos) Autres symptômes endocriniens

Symptômes hématologiques/lymphatiques (síntomas hematológicos/ linfáticos) Symptômes hématologiques/lymphatiques

Oui

Non

Problèmes de saignement (problemas de sangrado) problèmes de saignement

Caillots de sang (coágulos de sangre) caillots de sang

Transfusions sanguines

Ecchymoses 瘀伤

Fatigue (fatiga) fatigue

Jaunisse (ictérie) Jaunisse

Sueurs nocturnes

Pâleur (palidez) pâle

Ganglions lymphatiques enflés (ganglios linfáticos inflamados) Ganglions lymphatiques enflés

Perte de poids (perdida de peso)

Autres symptômes hématologiques/lymphatiques (otros síntomas hematológicos/ linfáticos) Autres symptômes hématologiques/lymphatiques

Symptômes allergiques/immunologiques (síntomas alérgicos/ inmunitarios) Symptômes allergiques/immunologiques

Oui

Non

Allergie à l'aspirine (allergie à l'aspirine) Allergie à l'aspirine

Urticaire (urticaire) Rougeole

Sensibilité aux piqûres d'insectes (sensibilidad a las picaduras de insectos) Sensibilité aux piqûres d'insectes

Démangeaisons des yeux larmoyants (picazón en los ojos llorosos) Démangeaisons des yeux larmoyants (picazón en los ojos llorosos) Démangeaisons des yeux larmoyants

Allergie au latex (alergia al látex) allergie au latex

Congestion nasale (congestion nasale)

Allergie aux AINS (alergia a los AINE) Allergie aux AINS

Allergie à la pénicilline (allergie à la pénicilline) Allergie à la pénicilline

Goutte-à-goutte postnasale (goteo posnasal) Goutte-à-goutte postnasale

Allergies saisonnières (alergias estacionales) allergies saisonnières

Allergie aux fruits de mer (alergia a los mariscos) Allergie aux fruits de mer

Allergie aux médicaments aux sulfamides (allergie aux sulfamides) Allergie aux médicaments aux sulfamides

Autres symptômes allergiques/immunologiques (otros síntomas alérgicos/inmunitarios) Autres symptômes allergiques/immunologiques