REVIEW OF SYSTEMS

REG FORM (4) - ROS REVIEW OF SYSTEMS

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Patient First Name

Patient Last Name

Constitutional Symptoms (síntomas constitucionales) 全身症状

Yes

Chills (escalofríos) 发冷

Fatigue (fatiga) 疲劳

Fever (fiebre) 发烧

Hot flashes (sofocos) 潮热

Malaise (malestar) 不适

Night sweats (sudores nocturnos) 盗汗

Sleep disturbance (alteración del sueño) 睡眠障碍

Weight gain (aumento de peso) 体重增加

Weight loss (perdida de peso) 体重减轻

Other symptoms (otros síntomas) 其他症状

Eye Symptoms (síntomas oculares) 眼睛症状

Yes

Blurry Vision (visión borrosa) 视力模糊

Decreased Vision (disminución de la visión) 视力下降

Double Vision (visión doble) 复视

Dry eyes (ojos secos) 眼睛干涩

Excessive Tearing (lagrimeo excesivo) 过度撕裂

Eye Pain (dolor de ojos) 眼睛疼痛

Itchy Eyes (picazón en los ojos) 眼睛发痒

Loss of Vision (pérdida de visión) 视力丧失

Photophobia (fotofobia) 畏光

Scotoma (escotoma) 暗点

Strabismus (estrabismo) 斜视

Wear Contacts (usar contactos) 戴隐形眼镜

Wear Glasses (usar gafas) 戴眼镜

Other eye or vision issues (otros problemas oculares o de visión) 其他眼睛或视力问题

Ear-Nose-Mouth-Throat Symptoms (síntomas oído nariz boca garganta) 耳鼻口咽喉症状

Yes

Nosebleeds (hemorragias nasales) 流鼻血

Headaches (dolores de cabeza) 头痛

Hearing Change (cambio de audición) 听力变化

Nasal Congestion (congestión nasal) 鼻塞

Nasal Discharge (secreción nasal) 鼻涕

Nasal Polyps (pólipos nasales) 鼻息肉

Oral Lesions (lesiones orales) 口腔病变

Sinus Pain (dolor sinusal) 鼻窦疼痛

Sneezing (estornudando) 打喷嚏

Snoaring (ronquidos) 打鼾

Sore Throat (dolor de garganta) 咽喉痛

Tinnitus (tinnitus) 耳鸣

Vertigo (vértigo) 眩晕

Vocal Changes (cambios vocales) 声音变化

Other ENT symptoms (otros síntomas otorrinolaringológicos) 其他耳鼻喉科症状

Cardiovascular Symptoms (síntomas cardiovasculares) 心血管症状

Yes

Chest Pain (dolor en el pecho) 胸痛

Dyspnea on Exertion (disnea de esfuerzo) 劳累时呼吸困难

Edema (edema) 浮肿

Irregular Heartbeat (arritmia) 心律不齐

Loss of Consciousness (pérdida de conciencia) 失去知觉

Heart Murmur (soplo cardíaco) 心脏杂音

Orthopnea (ortopnea) 端坐呼吸

Palpitations (palpitaciones) 心悸

Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (disnea paroxística nocturna) 阵发性夜间呼吸困难

Rapid Heart Rate (ritmo cardíaco rápido) 心率过快

Shortness of Breath (dificultad para respirar) 气促

Other cardiovascular symptoms (otros síntomas cardiovasculares) 其他心血管症状

Respiratory Symptoms (síntomas respiratorios) 呼吸道症状

Yes

Cough (tos) 咳嗽

Hemoptysis (hemoptisis) 咯血

Orthopnea (ortopnea) 端坐呼吸

Pleuritic pain (dolor pleurítico) 胸膜炎性疼痛

Shortness of Breath (dificultad para respirar) 气促

Sputum Changes (cambios de esputo) 痰液变化

Stridor (estridor) 喘鸣

Tachypnea (taquipnea) 呼吸急促

Wheezing (sibilancias) 喘息

Other respiratory symptoms (otros síntomas respiratorios) 其他呼吸道症状

Gastrointestinal Symptoms (síntomas gastrointestinales) 胃肠道症状

Yes

Abdominal Pain (dolor abdominal) 腹痛

Appetite Loss (pérdida de apetito) 食欲不振

Blood in Stools (sangre en las heces) 便血

Change in Bowel Habits (cambio en los hábitos intestinales) 排便习惯改变

Change in Stools (cambio en las heces) 大便的变化

Constipation (constipación) 便秘

Diarrhea (diarrea) 腹泻

Gas or Bloating (Gases o hinchazón) 胀气或腹胀

Heartburn (acidez) 胃灼热

Hematemesis (hematemesis) 吐血

Melena (melena) 梅莱娜

Nausea or Vomiting (Náuseas o vómitos) 恶心或呕吐

Stomach cramps (calambres estomacales) 胃痉挛

Stool incontinence (Incontinencia fecal) 大便失禁

Swallowing difficulty (dificultad para tragar) 吞咽困难

Other gastrointestinal symptoms (otros síntomas gastrointestinales) 其他胃肠道症状

Genito-Urinary Symptoms (síntomas genito-urinarios) 泌尿生殖系统症状

Yes

Change in Menstrual Cycle (cambio en el ciclo menstrual) 月经周期的变化

Change in Urinary Stream (cambio en el flujo urinario) 尿流变化

Dysmenorrhea (dismenorrea) 痛经

Dyspareunia (dispareunia) 性交困难

Dysuria (disuria) 排尿困难

Erectile Dysfunction (disfunción eréctil) 勃起功能障碍

Genital Discharge (secreción genital) 生殖器分泌物

Genital Ulcers (úlceras genitales) 生殖器溃疡

Hematurea (hematuria) 血尿

Incontinence (incontinencia) 失禁

Irregular or Heavy Menses (menstruaciones irregulares o abundantes) 月经不规律或量多

Nocturia (nicturia) 夜尿症

Pelvic Pain (dolor pélvico) 骨盆疼痛

Scrotal Mass (masa escrotal) 阴囊肿块

Scrotal Pain (dolor escrotal) 阴囊疼痛

Urinary Frequency (frecuencia urinaria) 尿频

Urinary Urgency (urgencia urinaria) 尿急

Vulvar or Vaginal Symptoms (síntomas vulvares o vaginales) 外阴或阴道症状

Other Genito-Urinary Symptoms (otros síntomas genitourinarios) 其他泌尿生殖系统症状

Musculoskeletal Symptoms (síntomas musculoesqueléticos) 肌肉骨骼症状

Yes

Arm Pain (dolor en el brazo) 手臂疼痛

Back Pain (dolor de espalda) 背痛

Gait Disturbance (alteración de la marcha) 步态障碍

Hip Pain (dolor de cadera) 髋部疼痛

Joint Pain (dolor en las articulaciones) 关节痛

Joint Stiffness (rigidez de las articulaciones) 关节僵硬

Joint Swelling (hinchazón de las articulaciones) 关节肿胀

Leg Pain (dolor de pierna) 腿痛

Muscle Aching (dolor muscular) 肌肉酸痛

Muscular Weakness (debilidad muscular) 肌肉无力

Neck Pain (dolor de cuello) 颈部疼痛

Shoulder Pain (dolor de hombro) 肩部疼痛

Other Musculoskeletal Symptoms (otros síntomas musculoesqueléticos) 其他肌肉骨骼症状

Dermatological Symptoms (síntomas dermatológicos) 皮肤病症状

Yes

Acne (acné) 粉刺

Dry Skin (piel seca) 干性皮肤

Eczema (eczema) 湿疹

Hair Changes (cambios de cabello) 头发变化

Lumps (bultos en la piel) 皮肤肿块

Mole Changes (cambios de lunares) 痣的变化

Nail Changes (cambios de uñas) 指甲变化

Pruritus (prurito) 瘙痒症

Rash (erupción) 皮疹

Skin Lesion Changes (cambios en las lesiones de la piel) 皮损改变

Other Dermatological Symptoms (otros síntomas dermatológicos) 其他皮肤病症状

Neurological Symptoms (síntomas neurológicos) 神经系统症状

Yes

Behavioral Changes (cambios de comportamiento) 行为改变

Bowel Control Changes (cambios en el control intestinal) 肠道控制变化

Bladder Control Changes (cambios en el control de la vejiga) 膀胱控制变化

Confusion (confusión) 困惑

Dizziness (mareo) 头晕

Gait Disturbance (alteración de la marcha) 步态障碍

Headaches (dolores de cabeza) 头痛

Impaired Coordination (coordinación deteriorada) 协调能力受损

Loss of Balance (pérdida de equilibrio) 失去平衡

Memory Loss (pérdida de memoria) 记忆丧失

Numbness (entumecimiento) 麻木

Tingling (estremecimiento) 刺痛

Seizures (convulsiones) 癫痫发作

Speech Problems (problemas del habla) 言语问题

Tremors (temblores) 震颤

Visual Changes (cambios visuales) 视觉变化

Weakness (debilidad) 弱点

Other Neurological Symptoms (otros síntomas neurológicos) 其他神经系统症状

Psychiatric Symptoms (síntomas psiquiátricos) 精神症状

Yes

Anxiety (ansiedad) 焦虑

Behavioral Disorder (trastorno de conducta) 行为障碍

Concentration Difficulties (dificultades de concentración) 注意力不集中

Decreased Libido (disminución de la libido) 性欲减退

Depression (depresión) 沮丧

Disorientation (desorientación) 迷失方向

Eating Disorder (trastorno alimentario) 饮食失调

Hallucinations (alucinaciones) 幻觉

Hostility (hostilidad) 敌意

Irritability (irritabilidad) 易怒

Memory Difficulties (dificultades de memoria) 记忆困难

Mood Swings (cambios de humor) 情绪波动

Obsessive Thoughts (pensamientos obsesivos) 强迫性的想法

Physical Abuse (abuso físico) 身体虐待

Sexual Abuse (abuso sexual) 性虐待

Sleep Disturbances (alteraciones del sueño) 睡眠障碍

Suicidal Ideation (ideación suicida) 自杀意念

Other Psychiatric Issues (otros problemas psiquiátricos) 其他精神症状

Endocrine Symptoms (síntomas endocrinos) 内分泌症状

Yes

Breast Changes (cambios en los senos) 乳房变化

Enlarged Hands or Feet (manos o pies agrandados) 手或脚变大

Galactorrhea (galactorrea) 溢乳

Hair Pattern Changes (cambios en el patrón del cabello) 头发图案的变化

Hot Flashes (sofocos) 潮热

Malaise (malestar) 不适

Lethargy (letargo) 昏睡

Mood Swings (cambios de humor) 情绪波动

Palpitations (palpitaciones) 心悸

Polydipsia-Polyuria (polidipsia-poliuria) 烦渴多尿

Skin Changes (cambios en la piel) 皮肤变化

Heat/Cold Intolerance (intolerancia al calor/frio) 耐热/耐寒

Unexpected Weight Changes (cambios de peso inesperados) 意外的体重变化

Other Endocrine Symptoms (otros síntomas endocrinos) 其他内分泌症状

Hematological/ Lymphatic Symptoms (síntomas hematológicos/ linfáticos) 血液/ 淋巴症状

Yes

Bleeding Problems (problemas de sangrado) 出血问题

Blood Clots (coágulos de sangre) 血块

Blood Transfusions (transfusiones de sangre) 输血

Bruising (moretones) 瘀伤

Fatigue (fatiga) 疲劳

Jaundice (ictericia) 黄疸

Night Sweats (sudores nocturnos) 盗汗

Pallor (palidez) 苍白

Swollen Lymph Nodes (ganglios linfáticos inflamados) 淋巴结肿大

Weight Loss (perdida de peso) 减肥

Other Hematological/ Lymphatic Symptoms (otros síntomas hematológicos/ linfáticos) 其他血液/淋巴症状

Allergic/ Immunologic Symptoms (síntomas alérgicos/ inmunitarios) 过敏/ 免疫症状

Yes

Aspirin Allergy (alergia a la aspirina) 阿司匹林过敏

Hives (urticaria) 麻疹

Insect Bite Sensitivity (sensibilidad a las picaduras de insectos) 昆虫叮咬敏感性

Itchy Watery Eyes (picazón en los ojos llorosos) 眼睛痒流泪

Latex Allergy (alergia al látex) 乳胶过敏

Nasal Congestion (congestión nasal) 鼻塞

NSAID Allergy (alergia a los AINE) 非甾体抗炎药过敏

Penicillin Allergy (alergia a la penicilina) 青霉素过敏

Postnasal Drip (goteo posnasal) 鼻后滴漏

Seasonal Allergies (alergias estacionales) 季节性过敏

Shellfish Allergy (alergia a los mariscos) 贝类过敏

Sulfa Drug Allergy (alergia a las sulfas) 磺胺类药物过敏

Other Allergic/ Immunologic Symptoms (otros síntomas alérgicos/inmunitarios) 其他过敏/免疫症状