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HEALTH SUMMARY
REG FORM (3) - HEALTH SUMMARY
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Patient First Name
Patient Last Name
Use of nicotine or tobacco products (Uso de nicotina/tabaco) 尼古丁/烟草的使用
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Non-smoker (no fumador/a) 不吸烟者
Ex-smoker (ex fumador/a) 戒烟者
Ex-user of moist powdered tobacco (ex usuario/a de tabaco en polvo húmedo) 湿烟草粉的前使用者
Smoker (fumador/a) 吸烟者
Unknown if ever smoked (Desconocido/a si alguna vez fumó) 未知是否曾吸烟
Current non smoker but past smoking history unknown (No fumador/a actual, pero se desconoce su historial de tabaquismo) 目前不吸烟，但过去吸烟史未知
Current every day smoker (fumador/a actual todos los días) 目前每天吸烟者
Light cigarette smoker (1-9 cigarettes a day) (Fumador/a ligero de cigarrillos (de 1 a 9 cigarrillos al día)) 轻度吸烟者（每天 1-9 支）
Moderate cigarette smoker (10-19 cigarettes a day) (Fumador/a moderado de cigarrillos (10-19 cigarrillos al día)) 中度吸烟者（每天10-19支）
Heavy cigarette smoker (20 to 39 cigarettes a day) (Fumador/a empedernido de cigarrillos (de 20 a 39 cigarrillos al día)) 重度吸烟者（每天 20 至 39 支香烟）
Very heavy cigarette smoker (40+ cigarettes per day) (Fumador/a muy empedernido de cigarrillos (más de 40 cigarrillos al día)) 烟瘾很大（每天 40 支以上）
Cigar smoker (fumador/a de cigarros) 雪茄客
Pipe smoker (fumador/a de pipa) 烟斗者
Chews tobacco (mastica tabaco) 咀嚼烟草
Chews products containing tobacco (mastica productos que contienen tabaco) 咀嚼含有烟草的产品
Powdered tobacco or snuff user (consumidor/a de tabaco en polvo) 烟草粉使用者
Electronic cigarette user (vaping) (usuario/a de cigarrillo electrónico (vapeo) 电子烟用户
Heavy tobacco smoker (fumador/a empedernido/a de tabaco) 重度吸烟者
Light tobacco smoker (fumador/a ligero/a de tabaco) 轻度吸烟者
Current some day smoker (fumadora actual algún día) 现在有朝一日吸烟者
How often do you have a drink containing alcohol? ¿Con qué frecuencia toma una bebida que contenga alcohol? 您多久喝一次含酒精的饮料？
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Never (nunca) 绝不
Monthly or less (mensual o menos) 每月或更少
Two to four times a month (de dos a cuatro veces al mes) 每月两到四次
Two to three times a week (dos o tres veces por semana) 每周两到三次
Four or more times a week (cuatro o más veces por semana) 每周四次或以上
How many standard drinks containing alcohol do you have on a typical day? ¿Cuántas bebidas estándar que contienen alcohol toma en un día normal? 您通常一天喝多少标准含酒精饮料？
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0 (zero) (0 (cero)) 0（零杯）
One or two (uno o dos) 一两杯
Three or four (tres o cuatro) 三四杯
Five or six (cinco o seis) 五六杯
Seven to nine (siete a nueve) 七到九杯
10 or more (diez o más) 十杯或更多
How often do you have 6 or more drinks on one occasion ¿Con qué frecuencia tomas 6 o más tragos en una ocasión? 您多久会一次喝 6 杯或更多酒
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Never (nunca) 绝不
Less than monthly (menos de mensual) 少于每月
Monthly (mensual) 每月
Weekly (semanalmente) 每周
Daily or almost daily (diario o casi diario) 每天或几乎每天
Currently prescribed controlled substances (sustancias controladas prescritas) 规定的受控物质
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No current prescriptions for any controlled substances (no se recetan sustancias controladas) 未规定受控物质
Benzodiazepines (benzodiazepinas) 苯二氮卓类
Codeine (codeína) 可待因
Fentanyl (Fentanilo) 芬太尼
Hydrocodone (Vicodin®) (hidrocodona) 氢可酮
Hydrocodone/Acetaminophen (Norco®) (hidrocodona/acetaminofén) 氢可酮/对乙酰氨基酚
Morphine (Kadian®, Avinza®) (morfina) 吗啡
Oxycodone (OxyContin®, Percocet®) (oxicodona) 羟考酮
Oxymorphone (Opana®) (oximorfona) 羟吗啡酮
Currently used substances (uso actual de sustancias) 目前的物质使用情况
No current substance use (in consumo actual de sustancias) 目前没有使用任何物质
Benzodiazepines (benzodiazepinas) 苯二氮卓类
Cannabis derivatives (THC, CBD) (derivados del cannabis) 大麻衍生物
Cocaine (cocaína) 可卡因
Ecstasy/MDMA (Éxtasis/MDMA) 摇头丸
Fentanyl (Fentanilo) 芬太尼
Hallucinogens/Psilocybin (alucinógenos/psilocibina) 致幻剂/裸盖菇素
Heroin (heroína) 海洛因
Inhalants/solvents (inhalantes/solventes) 吸入剂/溶剂
Marijuana/weed (marihuana/hierba) 大麻/杂草
Metamphetamine (metanfetamina) 冰毒
Morphine (morfina) 吗啡
Other opiates (otros opiáceos) 其他阿片类药物
Marital/relationship status (estado civil) 婚姻状况
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Single (soltero/a) 单身的
Married (casado/a) 已婚
Long term relationship (relación a largo plazo) 长期合作关系
Separated (apartado/a) 分开
Divorced (divorciado/a) 离婚
Widowed (viudo/a) 寡
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