Ich genehmige die direkte Zahlung meiner Versicherungsleistungen an Cerbo Clinic PC für jetzt oder in Zukunft erbrachte Leistungen. Ich verstehe, dass alle Zuzahlungen, Selbstbehalte und Zuzahlungen am Tag jedes Besuchs bezahlt werden müssen.

Ich ermächtige Cerbo Clinic PC, Rechnungen für erbrachte Leistungen einzureichen, ohne dass jede Rechnung meine Unterschrift erfordert. Ich ermächtige außerdem zur Freigabe relevanter Informationen, einschließlich Diagnosen, Behandlungsunterlagen und Fotos zur Bearbeitung der Rechnung.

Ich verstehe, dass dieser Service mir nur aus Gefälligkeit zur Verfügung gestellt wird und keine Bezahlung ersetzt. Viele Versicherungsgesellschaften zahlen feste Zuschüsse für bestimmte Behandlungen, während viele andere einen Prozentsatz der Kosten übernehmen. „Angemessene und übliche Gebühren“ werden vom Versicherungsträger festgelegt und können von Träger zu Träger stark variieren.

Es liegt in meiner Verantwortung, etwaige Selbstbehalte, Zuzahlungen, Zuzahlungen, Eigenanteile oder sonstige Beträge zu zahlen, die nicht von meiner Versicherung gedeckt werden. Zuzahlungen für Operationen sind zwei Wochen vor dem Operationstermin fällig.

Wenn meine Versicherung diese Abtretung nicht anerkennt, Zahlungen direkt an mich leistet oder nicht innerhalb von 90 Tagen zahlt, bin ich für die Zahlung aller ausstehenden Beträge verantwortlich.

Mit meiner Unterschrift auf der Einwilligungsseite der Patientenformulare bestätige ich, dass ich die oben genannten Richtlinien verstanden habe und ihnen zustimme.