Tôi ủy quyền thanh toán trực tiếp các quyền lợi bảo hiểm của tôi cho Cerbo Clinic PC cho các dịch vụ được cung cấp hiện tại hoặc trong tương lai. Tôi hiểu rằng tất cả các khoản đồng thanh toán, khấu trừ và đồng bảo hiểm phải được thanh toán vào ngày của mỗi lần khám.

Tôi ủy quyền cho Cerbo Clinic PC gửi yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ đã cung cấp mà không cần chữ ký của tôi trên mỗi yêu cầu bồi thường. Tôi cũng ủy quyền phát hành thông tin có liên quan, bao gồm chẩn đoán, hồ sơ điều trị và ảnh để xử lý yêu cầu bồi thường.

Tôi hiểu rằng dịch vụ này chỉ được cung cấp cho tôi như một sự lịch sự và không thay thế cho việc thanh toán. Nhiều công ty bảo hiểm trả các khoản trợ cấp cố định cho một số thủ thuật nhất định, trong khi nhiều công ty khác trả một phần trăm phí. “Phí hợp lý và thông thường” do công ty bảo hiểm xác định và có thể thay đổi rất nhiều giữa các công ty bảo hiểm.

Tôi có trách nhiệm thanh toán bất kỳ khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm, đồng thanh toán, chi phí cá nhân hoặc bất kỳ số dư nào khác không được công ty bảo hiểm của tôi chi trả. Đồng thanh toán cho phẫu thuật phải được thanh toán hai tuần trước ngày phẫu thuật.

Nếu công ty bảo hiểm của tôi không thực hiện nghĩa vụ này, thanh toán trực tiếp cho tôi hoặc không thanh toán trong vòng 90 ngày, tôi hiểu rằng tôi có trách nhiệm thanh toán mọi số dư chưa thanh toán.

Chữ ký của tôi trên trang đồng ý của Mẫu đơn bệnh nhân xác nhận rằng tôi hiểu và đồng ý với chính sách trên.