J'autorise le paiement direct de mes prestations d'assurance à Cerbo Clinic PC pour les services rendus maintenant ou à venir. Je comprends que tous les co-paiements, franchises et coassurances doivent être payés le jour de chaque visite.

J'autorise Cerbo Clinic PC à soumettre des réclamations pour des services rendus sans exiger ma signature sur chaque réclamation. J'autorise également la divulgation d'informations pertinentes, notamment des diagnostics, des dossiers de traitement et des photos pour le traitement des réclamations.

Je comprends que ce service m'est fourni à titre gracieux uniquement et ne remplace pas un paiement. De nombreuses compagnies d'assurance versent des indemnités fixes pour certaines procédures, tandis que de nombreuses autres paient un pourcentage des frais. Les « frais raisonnables et habituels » sont déterminés par l'assureur et peuvent varier considérablement d'un assureur à l'autre.

Il est de ma responsabilité de payer tout montant déductible, coassurance, quote-part, frais à payer de ma poche ou tout autre solde non couvert par ma compagnie d'assurance. Les quotes-parts pour une intervention chirurgicale sont dues deux semaines avant la date de l'intervention.

Si mon assurance n’honore pas cette mission, m’effectue des paiements directement ou ne paie pas dans les 90 jours, je comprends que je suis responsable du paiement de tout solde impayé.

Ma signature sur la page de consentement des formulaires du patient confirme que je comprends et accepte la politique ci-dessus.