我授权将我的保险福利直接支付给 Cerbo Clinic PC，用于现在或将来提供的服务。我理解，所有共付额、免赔额和共同保险必须在每次就诊当天支付。

我授权 Cerbo Clinic PC (西博诊所) 提交所提供服务的索赔，而无需我在每份索赔上签字。我还授权发布相关信息，包括诊断、治疗记录和照片，以供索赔处理。

我理解此项服务仅作为礼节提供给我，不能代替付款。许多保险公司会为某些程序支付固定津贴，而许多其他公司则支付一定比例的费用。“合理和惯例费用”由保险公司确定，并且可能因保险公司而异。

我有责任支付任何免赔额、共同保险、共付额、自付费用或保险公司未承保的任何其他余额。手术共付额应在手术日期前两周支付。

如果我的保险公司不履行这项任务，不直接向我付款，或者未能在 90 天内付款，我明白我有责任支付任何未偿余额。

我在患者表格同意页上的签名确认我理解并同意上述政策。