Autorizo ​​el pago directo de los beneficios de mi seguro a Cerbo Clinic PC por los servicios prestados ahora o en el futuro. Entiendo que todos los copagos, deducibles y coseguros deben pagarse el día de cada visita.

Autorizo ​​a Cerbo Clinic PC a presentar reclamos por los servicios prestados sin requerir mi firma en cada reclamo. También autorizo ​​la divulgación de información relevante, incluidos diagnósticos, registros de tratamiento y fotografías para el procesamiento de reclamos.

Entiendo que este servicio se me proporciona únicamente como cortesía y no sustituye al pago. Muchas compañías de seguros pagan asignaciones fijas por ciertos procedimientos, mientras que muchas otras pagan un porcentaje del cargo. Las “tarifas razonables y habituales” las determina la compañía de seguros y pueden variar mucho entre las compañías.

Es mi responsabilidad pagar cualquier monto de deducible, coseguro, copago, desembolso o cualquier otro saldo no cubierto por mi compañía de seguros. Los copagos por la cirugía vencen dos semanas antes de la fecha de la cirugía.

Si mi seguro no cumple con esta asignación, me realiza pagos directamente o no paga dentro de los 90 días, entiendo que soy responsable de pagar los saldos pendientes.

Mi firma en la página de consentimiento de Formularios del paciente confirma que entiendo y acepto la política anterior.